Наблюдение после лечения опухолей ЦНС

При лечении опухолей центральной нервной системы применяются интенсивные и токсичные методы терапии, которые могут вызвать острые и отдаленные побочные эффекты. У более чем 60% пациентов развивается как минимум одно из отсроченных осложнений, у трети пациентов — три и более. Частота тяжелых осложнений достигает 42% в течение 30 лет после постановки диагноза. 

Каждая группа осложнений имеет свои особенности, сроки появления, план наблюдения и методы лечения.

Когнитивные нарушения

Детский возраст — период наиболее активного развития органов центральной нервной системы. Поэтому воздействие интенсивных методов лечения опухоли в этот период может иметь последствия для развития ребенка. Расстройства когнитивной сферы варьируют от незначительных трудностей в обучении до выраженных нарушений.

Основные когнитивные функции, нарушение которых наблюдается чаще всего, — внимание, кратковременная память, скорость восприятия информации.  

К основным факторам риска развития нейрокогнитивных осложнений относят более младший возраст ребенка на момент лечения и проведение лучевой терапии, в частности, облучение больших зон (например, краниоспинальное облучение) и его высокие дозы.

Наблюдение и лечение отсроченных когнитивных расстройств

Для своевременной диагностики и коррекции когнитивных нарушений рекомендуется проходить обследования у врача-невролога не менее 1 раза в год, а при необходимости и у детского психиатра.

Лечение когнитивных расстройств включает медикаментозные и немедикаментозные методы. К немедикаментозной коррекции относятся:

• подбор специализированных учебных заведений и программ, 
• прохождение когнитивных тренингов (групповые и индивидуальные занятия по развитию внимания и повышению успеваемости), 
• когнитивно-поведенческая терапия для восстановления психического здоровья и др. 

Имеются положительные результаты такой коррекции — например, существенное увеличение показателей IQ у ребенка. Тем не менее ее роль в улучшении обучаемости требует дальнейших исследований.

Медикаментозное лечение заключается в использовании психостимуляторов. Некоторые из них активно исследуются и уже показывают эффективность в улучшении внимания, обучаемости и социальных навыков у детей и взрослых, перенесших лечение опухолей ЦНС. Для рутинного назначения этих препаратов необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить их клиническую значимость.

Неврологические нарушения 

Неврологические осложнения включают потерю слуха, двигательные нарушения, периферические нейропатии. По имеющимся данным, отсроченные двигательные нарушения развиваются у 4,6% детей.

Снижение слуха — осложнение, вызванное в основном лечением препаратами платины (например, цисплатином). Частота повреждения слуховых органов составляет от 35 до 60% и зависит от возраста ребенка на момент начала лечения (особенно младше 5 лет) и дозировки препарата. Также нарушение слуха может быть связано с перенесенным краниальным облучением.

Наблюдение и лечение отсроченных неврологических расстройств 

Если лечение опухоли связано с высоким риском нарушения слуха, необходимо проведение регулярных профилактических обследований, поскольку на начальных этапах угнетение слухового аппарата может быть бессимптомным. Обследование включает прохождение аудиометрии, консультации врача-сурдолога и т.д. Оптимальная частота профилактических обследований до 6 лет — ежегодно, далее каждые 2 года до достижения 12 лет, затем каждые 5 лет.

При выявлении нарушений слуха лечение заключается в подборе слухового аппарата, применении специальных слуховых тренажеров (FM-тренажеров) и других методов. В некоторых случаях может быть показана установка кохлеарного импланта.

Эндокринные нарушения

Эндокринные расстройства развиваются у 43% пациентов, перенесших лечение опухоли ЦНС. Согласно другим данным, их число может достигать 80%.

Ключевым фактором, вызывающим эндокринные расстройства, является лучевая терапия. Чем выше дозы облучения и чем младше ребенок на момент начала лечения, тем выше риск развития осложнений.

Возможные эндокринные нарушения: дефицит гормона роста, гормонов щитовидной железы, половых гормонов, реже встречается дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Дефицит гормона роста

Одно из частых осложнений после лечения опухолей головного мозга у детей. Основные проявления дефицита гормона роста: отставание ребенка в росте, несоответствие показателей роста и массы тела возрасту.

Дефицит гормонов щитовидной железы (гипотиреоз)

Распространенность гипотиреоза после перенесенного лечения составляет от 20 до 60%. При комбинированном использовании химио- и лучевой терапии риск гипотиреоза выше, чем при применении одного из методов лечения. Симптомы гипотиреоза в детском возрасте могут включать: снижение скорости роста, хроническую усталость, набор веса, отечность конечностей, отставание в половом развитии и ряд других.

Дефицит половых гормонов 

Нарушения со стороны репродуктивного здоровья связаны с задержкой полового созревания или, наоборот, его преждевременным развитием, а также с будущим бесплодием. Наиболее часто осложнения связаны с краниальным облучением. Распространенность осложнений составляет от 20 до 50% и возрастает по мере увеличения дозы облучения.

Химиотерапия также повышает вероятность возникновения нарушений репродуктивного здоровья. Развитие в будущем бесплодия может угрожать пациентам обоих полов. Препараты, повышающие риски бесплодия: винбластин, цитарабин, цисплатин, а также алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид).

Снижение секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ)

Снижение секреции АКТГ (гормона гипофиза) — более редкое осложнение после лучевой терапии. Частота встречаемости — до 20% случаев. Дефицит этого гормона проявляется потерей аппетита и массы тела, снижением артериального давления и рядом других симптомов.  

Наблюдение и лечение эндокринных расстройств

После окончания противоопухолевой терапии ребенок обязательно должен наблюдаться у врача-эндокринолога и своевременно проходить профилактические обследования. Это особенно важно, если он перенес лучевую терапию. В случае выявления нарушений, связанных с дефицитом тех или иных гормонов, проводится заместительная гормональная терапия. 

Меры профилактики отсроченных осложнений

При планировании сеансов лучевой терапии у детей врачи делают все возможное для минимизации воздействия облучения на здоровые ткани. С этой целью проводятся разметка (для снижения риска облучения здоровых органов и тканей) и фракционирование (разделение общей дозы облучения на небольшие фракции). 

Возрастной фактор также учитывается при выборе лечения. Например,  детям младшего возраста (до 3 лет) лучевую терапию стараются не проводить из-за высокого риска тяжелых неврологических, эндокринных и когнитивных нарушений. Кроме того, в настоящее время более предпочтительным методом облучения детей считается протонная лучевая терапия, после которой меньше вероятности развития  отдаленных осложнений в сравнении с фотонной.

Для выявления осложнений на ранних стадиях и их эффективного лечения следует строго соблюдать график профилактических обследований, составленный персонально для конкретного ребенка в соответствии с перенесенным им лечением. 

Выводы

• Лечение опухолей ЦНС связано с определенными рисками для здоровья ребенка в будущем. Основной фактор вероятности развития таких осложнений — лучевая терапия.
• К отсроченным осложнениям относятся когнитивные, неврологические и эндокринные расстройства.
• Для каждой группы осложнений определены оптимальные графики профилактических обследований, позволяющих выявить нарушения на ранних стадиях и подобрать эффективное лечение.
• График профилактических обследований составляется индивидуально для каждого ребенка и зависит от пройденного лечения опухоли ЦНС. Необходимо заблаговременно обсуждать его с лечащим врачом.

Что еще почитать?

• Рекомендации COG по наблюдению за детьми после лечения (на английском языке).
• Периферические нейропатии (на английском языке).
• Нарушения слуха (на английском языке).
• Надпочечниковая недостаточность (на английском языке).
• Дисфункция щитовидной железы (на английском языке).
• Нарушение функции женской репродуктивной системы (на английском языке).
• Нарушение функций мужской репродуктивной системы (на английском языке).