Таргетная терапия при раке желудка

Кому показана таргетная терапия?

Таргетная терапия — один из видов лекарственной терапии злокачественных опухолей, основанный на воздействии препаратов на определенные молекулярные «мишени» на опухолевых клетках. Чтобы понять, кому из пациентов с раком желудка показана таргетная терапия, нужно провести молекулярно-генетические и иммуногистохимические (ИГХ) исследования. Если по результатам данных исследований будет обнаружена специфическая мутация, пациенту можно будет назначить таргетный препарат. А если результаты ИГХ покажут повышенную экспрессию PD-L1, то к химиотерапии можно будет добавить иммунотерапию.  

Наиболее изученная молекулярная «мишень» в случае рака желудка — это HER2 (ERBB2). По данным различных публикаций, частота встречаемости HER2 при раке желудка — 7-34%. В ключевом исследовании ToGA эта мишень выявлялась у 22% пациентов. 

Таргетная терапия при раке желудка в основном используется для лечения пациентов с метастатическим заболеванием. В зависимости от линии лечения и состояния пациента ее комбинируют с химиопрепаратами или применяют как самостоятельный вид терапии. Также комбинация таргетной и химиотерапии может применяться, когда по каким-то причинам невозможно выполнить операцию или провести химиолучевую терапию.

Лекарства для таргетной терапии 

Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, для лечения рака желудка применяют такие таргетные препараты:

• Анти-HER2 препараты: трастузумаб, трастузумаб дерукстекан (не зарегистрирован в РФ для лечения рака желудка). Они связываются с рецептором HER2 на поверхности опухолевых клеток и блокируют его, препятствуя росту и развитию опухоли. Трастузумаб одобрен для лечения пациентов, ранее не получавших терапию по поводу рака желудка (то есть в первой линии лечения). При этом если на фоне применения трастузумаба произошло прогрессирование заболевания, дальнейшая анти-HER2 терапия возможна только препаратом трастузумаб дерукстекан.
• Анти-VEGFR препараты (такие, как рамуцирумаб) блокируют рецептор VEGFR, не давая сформироваться новым кровеносным сосудам, питающим опухоль. Из-за недостаточного питания опухоль уменьшается или перестает расти. Рамуцирумаб зарегистрирован у ранее получавших другое лечение пациентов (то есть во второй и последующих линиях терапии). При этом для его назначения не нужен поиск специфической мишени (биомаркера).
• Препарат золбетуксимаб (не зарегистрирован в РФ) связывается с особой мишенью на поверхности опухолевых клеток (CLDN18.2) и запускает процессы их уничтожения. Этот препарат в недавних исследованиях показал хорошие результаты в лечении пациентов с раком желудка, но пока не вошел в клинические рекомендации.

От чего зависит выбор лечения? 

Кому-то из пациентов с раком желудка назначают только химиотерапию, а кому-то добавляют к ней таргетную или иммунотерапию. От чего это зависит и почему таргетную терапию не нужно назначать всем? Дело в том, что с помощью молекулярно-генетических исследований врач может найти в опухоли определенную мишень (биомаркер), для которой существует таргетный препарат. Биомаркеры не следует путать с онкомаркерами. Онкомаркеры определяют с помощью анализов крови, они не влияют на назначение таргетной терапии. Биомаркеры при раке желудка ищут в ткани опухоли, они напрямую влияют на выбор лечения.

Для рака желудка наиболее известная и часто встречающаяся мишень — это HER2. Но у некоторых пациентов можно найти другие, более редкие молекулярные нарушения, для которых существуют таргетные препараты. Чаще всего такой поиск требуется на более поздних линиях лечения, когда стандартная терапия уже не помогает. Для этого онколог может предложить выполнить исследование NGS. Если по данным этого исследования обнаружится таргетируемая мишень (то есть та, на которую можно воздействовать с помощью препаратов), будет возможно назначить лечение.

Способы введения таргетных препаратов 

Все таргетные препараты, зарегистрированные для лечения рака желудка, вводят внутривенно капельно. Длительность лечения зависит от конкретного препарата, а также от того, какой это по счету цикл лечения. Например, в первый раз препарат трастузумаб вводят в течение 90 минут. Следующие введения длятся 30 минут, если пациент переносит лечение удовлетворительно.

Как понять, какая терапия лучше?

Лечащий врач назначает терапию с учетом стадии заболевания, ранее проведенного лечения и его эффективности, результатов молекулярно-генетического исследования и состояния пациента. Для лечения используют стандартные алгоритмы, которые подтверждены клиническими исследованиями. Сочетание таргетной терапии (при выявлении соответствующих биомаркеров) и химиотерапии в случае рака желудка — это классический подход. Но без обнаружения мишеней применять таргетные препараты в подавляющем большинстве случаев бессмысленно. Тактику терапии всегда можно и нужно обсуждать с лечащим врачом. 

Выводы

• На назначение таргетной терапии при раке желудка влияют результаты молекулярно-генетических исследований, ранее проведенное лечение, а также состояние пациента.
• Таргетную терапию при раке желудка применяют при метастатическом заболевании или если невозможно выполнить операцию или провести химиолучевую терапию.
• Для лечения рака желудка используют такие таргетные препараты, как трастузумаб, трастузумаб дерукстекан, рамуцирумаб и др. Эти препараты вводят внутривенно через капельницу.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации для пациентов от ESMO — Европейского общества клинической онкологии (на английском языке).
• Клинические рекомендации для пациентов от американской ассоциации онкологов NCCN — Национальной всеобщей онкологической сети (на английском языке).