Методы лекарственного лечения рака желудка

В лечении рака желудка применяются практически все доступные на сегодняшний день методы лекарственного лечения: химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия. Каждый из них имеет отличия в механизме действия и применяется в разных ситуациях. Часто методы лекарственного лечения могут комбинироваться друг с другом (например, химиотерапия с иммунотерапией). 

Для выбора препаратов может потребоваться более глубокое изучение строения опухоли. На основе результатов исследований назначается терапия, которая будет наиболее эффективна в каждом конкретном случае.

Чем отличаются виды лекарственного лечения

Каждый из видов лечения отличается друг от друга механизмом действия на опухолевую клетку и на весь организм. Поэтому и побочные эффекты у разных лекарств могут существенно отличаться.

Химиотерапия

Существует множество разных групп химиопрепаратов, которые отличаются способами своего губительного воздействия на опухоль. Они могут нарушать целостность генетического материала опухолевой клетки, разрушать и приводить в негодность части клетки, участвующие в делении, “маскироваться” под полезные вещества и др. 

Несмотря на то, что химиотерапия действует на весь организм, в первую очередь погибают активно делящиеся клетки (к ним как раз относятся опухолевые), так как в момент размножения они находятся в уязвимом состоянии.

Иммунотерапия

Этот метод интересен тем, что действует на опухоль не напрямую, а через собственную иммунную систему пациента. В нашем организме существует специальный противоопухолевый иммунитет, от которого опухоль активно скрывается. Иммунопрепараты помогают разрушить барьеры, которые “строит” опухоль, защищаясь от этого иммунитета.

Таргетная терапия (от англ. target – цель) 

Успехи современной науки позволили проанализировать практически весь спектр генетических нарушений опухолевых клеток и понять, как именно происходит их рост. При раке желудка, как и при других опухолях, выделяют группы с одинаковыми молекулярно-генетическими нарушениями. Для некоторых из таких нарушений (HER2, NTRK, FGFR и др.) возможно использовать специальную целенаправленную терапию.  Она действует именно на заданный генетический дефект, блокируя или замедляя жизненные процессы в этих особых клетках.

От чего зависит выбор лекарственного лечения

Выбор лечения зависит от множества параметров: как от характеристик самой опухоли, так и от индивидуального состояния организма человека.

• Стадия заболевания. Для операбельных или условно операбельных стадий (I-III стадии) используется химиотерапия вместе с операцией. Это позволяет улучшить отдаленные результаты лечения. Для неоперабельных (метастатических) опухолей IV стадии химиотерапия и любое другое лекарственное лечение используются как основной метод лечения, цель которого – улучшение качества и продление жизни.
• Биологические характеристики опухоли. Опухоли разделяются на группы в процессе уточнения диагноза. Это позволяет более точно спрогнозировать течение заболевания и подобрать наиболее эффективное лечение. Для оценки характеристик опухоли применяется ряд специальных методик: иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование. С их помощью определяются различные признаки опухолевых клеток, наличие (или отсутствие) которых определяют выбор того или иного препарата.
• Общее состояние организма. Существуют более и менее агрессивные схемы терапии. Часто более агрессивные схемы являются более эффективными. Однако они вызывают и больше побочных эффектов, которые организм не всегда в состоянии перенести. При ослабленном общем состоянии выбор сместится в сторону менее токсичных режимов терапии, чтобы улучшить, а не ухудшить качество жизни пациента.
• Сопутствующие заболевания. Некоторые болезни могут быть противопоказанием для назначения определенных противоопухолевых лекарств. Например, ревматологические болезни (особенно в стадии обострения) не позволят применить иммунотерапию.

В чем разница между неоадъювантной, адъювантной и периоперационной терапией

Виды терапии для операбельных или условно операбельных стадий рака различаются в зависимости от времени назначения по отношению к операции:

• неоадъювантная химиотерапия – перед операцией,
• периоперационная химиотерапия – перед и после операции,
• адъювантная химиотерапия – после операции.

Неоадъювантная терапия

Это лекарственная терапия, которая используется перед операцией по удалению опухоли. У такого подхода есть множество преимуществ:

• уменьшение опухоли позволяет выполнить операцию, если она невозможна из-за первоначально большого размера новообразования;
• возможность сразу начать лечение;
• возможность в большем количестве случаев провести радикальную операцию (удалить опухоль полностью, вместе с затронутыми лимфоузлами, чтобы снизить риск рецидива);
• воздействие на микрометастазы (единичные опухолевые клетки, которые могли распространиться за пределы желудка уже на момент постановки диагноза);
• снижение риска рецидива заболевания после операции.

Периоперационная терапия

В этом случае длинный курс химиотерапии разбит на две части: предоперационная и послеоперационная. По современным стандартам проводится 4 цикла химиотерапии до операции и 4 цикла по той же схеме после операции. Такая тактика позволяет не только снизить количество рецидивов, но и увеличить продолжительность жизни. Кроме того, периоперационная терапия легче переносится пациентами, так как разбита на короткие блоки.

Адъювантная химиотерапия

Цель проведения химиотерапии после операции – “закрепить” результат от лечения, снизить вероятность рецидива заболевания, как местного, так и отдаленного.

Как осуществляется выбор между неоадъювантной, адъювантной и периоперационной терапией

У каждого подхода есть свои преимущества и недостатки. Например, проведение длинного цикла неоадъювантной терапии может значимо уменьшить объем поражения. В то же время опухоль может “привыкнуть” к препаратам и возобновить рост. Также не определен оптимальный режим и длительность такого лечения. 

Адъювантная терапия снижает риски рецидива, однако часто долгое восстановление после операции не позволяет вовремя начать лечение. По этой причине результат терапии может быть хуже ожиданий.

Периоперационная терапия является синтезом двух вышеперечисленных вариантов. Она позволяет провести комплексное лечение в короткие сроки без потерь эффективности. На сегодняшний день такой подход является стандартом терапии.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия применяется в случаях, когда выполнить операцию по каким-либо причинам невозможно. Кроме того, выполнение операции может быть не оправдано, так как она не увеличит продолжительность жизни, но сильно снизит ее качество (операции по удалению желудка являются довольно большими и травматичными). 

Если обнаружены метастазы в других внутренних органах (например, в печени, легких, отдаленных лимфатических узлах, яичниках или брюшине), то необходимо системное воздействие на все очаги сразу. Это возможно только при помощи лекарств. Важно отметить, что хирургическое удаление всех видимых очагов, даже если оно возможно технически, не влияет на отдаленные результаты лечения (продолжительность жизни). При этом операция может существенно снизить качество жизни.

В таких случаях терапия называется паллиативной, потому что она не избавляет от заболевания. Болезнь на этапе паллиативной терапии принимает хроническую форму: чередуются периоды обострения и стихания. Такое течение болезни практически не подразумевает перерывов в лечении. Если терапия эффективна, то ее продолжают до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности. Если же наблюдается рост опухоли, то препараты заменяют, потому что это означает, что опухоль адаптировалась к предыдущим. В этом случае главная цель лечения – продление жизни и улучшение ее качества. 

В паллиативной терапии используются все доступные варианты лекарственного лечения: химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия. Также постоянно появляются новые лекарственные средства (о новых методах лечения и клинических исследованиях можно прочитать здесь).

Выводы

• Лекарственное лечение применяется практически при всех стадиях рака желудка.
• При операбельных или условно операбельных стадиях рака лекарственная терапия нацелена на уменьшение опухоли и улучшение отдаленных результатов лечения.
• При метастатической болезни противоопухолевые препараты уменьшают проявления болезни и увеличивают продолжительность жизни.

Что еще почитать?

• Раздел по раку желудка на портале Американского общества клинической онкологии для пациентов (на английском языке)
• Раздел по раку желудка на странице одной из ведущих онкологических клиник мира - Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на английском языке)
• Раздел "Онко Вики" о лекарственном лечении опухолей (на русском языке)
• Рекомендации Российского общества клинической онкологии по лечению рака желудка
• Рекомендации по лечению рака желудка Американской онкологической сети (на английском языке)
• Рекомендации для пациентов с раком желудка Американской онкологической сети (на английском языке).