Редкие злокачественные опухоли желудка

Согласно данным American Cancer Society 90-95% злокачественных опухолей желудка являются аденокарциномами. Оставшиеся 5-10% приходятся на редкие опухоли, среди них выделяют:

• лимфомы (около 4%),
• гастроинтестинальные стромальные опухоли,
• нейроэндокринные опухоли.

Основа эффективного лечения редких опухолей желудка – правильная постановка диагноза, которую обеспечивают возможности патоморфологической лаборатории. Также при редких опухолях очень важно, чтобы их лечили в клиниках, имеющих опыт лечения соответствующих заболеваний. 

Лимфоидные поражения желудка 

Выделяют пять видов лимфом желудка.

1. MALT-лимфома (сокращение от mucosa-associated lymphoid tissue, также называется экстранодальная В-клеточная лимфома краевой зоны). Это тип B-клеточной лимфомы из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка. Обычно она развивается на фоне хронического гастрита. MALT-лимфома растет медленно, изначально не поражает лимфоузлы и костный мозг. Далее может метастазировать в лимфатические узлы.

Симптомы MALT-лимфомы неспецифичны (нет каких-то конкретных жалоб, по которым можно отличить ее, например, от других лимфом или гастрита). Диагноз устанавливается с помощью биопсии и последующего патоморфологического и иммуногистохимического исследований (ИГХ).

Лечение MALT-лимфомы зависит от стадии и связи с бактерией H. Pylori. При MALT-лимфомах, связанных с инфицированием H. Pylori, для лечения достаточно эрадикации инфекции (уничтожения при помощи препаратов). При отсутствии инфекции назначается химио-иммунотерапия. 

2. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома желудка (DLBCL). Это заболевание протекает достаточно  агрессивно. Обычно выявляется на поздних стадиях, поэтому 5-летняя выживаемость составляет 60-70%.

Связь диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы желудка с инфекцией H. Pylori не доказана. 

Симптомы заболевания неспецифичны – в диапазоне от их полного отсутствия до разных проявлений диспепсии (тошноты, болей в животе).

В лечении применяют химиотерапию и таргетную терапию. 

3.  Мантийноклеточная лимфома. Имеет относительно агрессивное течение. При гистологическом исследовании в желудке проявляется в виде многочисленных полиповидных поражений – так называемый множественный лимфоматозный полипоз.

Мантийноклеточная лимфома выявляется на поздних стадиях. Как правило, сопровождается болями в животе, потерей веса, длительным жидким стулом, возможны кровотечения из прямой кишки.

В лечении применяют химиотерапию и таргетную терапию.

4. Лимфома Беркитта  – агрессивная опухоль, которая поражает преимущественно детей и людей молодого возраста. При этом заболевании опухоли часто больших размеров, располагаются чаще в выходном отделе желудка, склонны к изъязвлению и кровотечению.

В связи с быстрым агрессивным ростом опухоли интенсивная химиотерапия при этом заболевании должна быть начата как можно быстрее. Если лимфома Беркитта ограничена только желудком, то прогноз относительно благоприятный.

5. Периферические Т-клеточные лимфомы. Их желудочные формы встречаются крайне редко. Заболевание проявляется в виде изъязвленных объемных образований в средней или верхней трети тела желудка.

При распространенном процессе возможно применение высокодозной химиотерапии и лучевой терапии. При рецидивах используется трансплантация костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, англ. GIST – gastrointestinal stromal tumor) – это опухоли, которые развиваются из клеток соединительной ткани. Они располагаются в мышечной оболочке органа. Две трети ГИСО развиваются именно в желудке.

Ежегодно во всем мире ГИСО диагностируются у 11–20 человек на 1 000 000.  Большинство из этих опухолей не передаются по наследству и развиваются без ясной причины в любом возрасте. Нет известных факторов риска, связанных с образом жизни или окружающей средой.

ГИСО растут и распространяются медленнее, чем другие виды опухолей желудка. Большинство случаев диагностируется только на стадии осложнений. Они

несут непосредственную угрозу только при достижении значительных размеров, вызывая кровотечение или непроходимость. Также эти опухоли становятся опасны, если распространяются на другие органы и/или не могут быть удалены хирургически.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли проявляются диспепсией, степень ее выраженности у разных пациентов может отличаться. При отсутствии жалоб ГИСО могут быть обнаружены во время эндоскопии по другому поводу.

Сложность диагностики ГИСО в том, что они находятся глубоко в мышечной оболочке желудка, поэтому достаточно часто биопсия не информативна. В таком случае опухоль необходимо полностью удалить путем полноценной хирургической операции, прежде чем можно будет установить точный диагноз. Для подтверждения диагноза всегда проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Для определения  распространения на другие органы проводят компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и эндоскопическое ультразвуковое исследование с биопсией (эндоУЗИ, ЭУС).

Основной метод лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей при отсутствии метастазов – хирургический. После операции проводится окончательное определение стадии. 

Далее пациенту может быть рекомендована дополнительная лекарственная терапия препаратом иматиниб. Необходимость такой терапии, а также дозировка определяются по результатам гистологического исследования после операции.

Важными параметрами, определяющими риск метастазирования опухоли, являются: ее размер, место образования, число делений клеток в поле зрения, наличие повреждения капсулы опухоли, край резекции (удалось ли полностью удалить опухоль). Исходя из этих данных, патолог определяет конкретный образец в группу высокого, промежуточного или низкого риска роста метастазов. 

Если опухоль не чувствительна к иматинибу, онкологи назначают зарегистрированные препараты для последующих линий лечения. При наличии возможности это может быть выполнено в рамках клинического исследования.

Нейроэндокринные опухоли 

Нейроэндокринные опухоли (НЭО, англ. NETs  – Neuroendocrine tumors) – группа опухолей, развивающихся из нейроэндокринных клеток. Нейроэндокринные клетки одновременно подобны нервным клеткам и клеткам, вырабатывающим гормоны. Большинство нейроэндокринных опухолей развиваются в желудочно-кишечном тракте. У каждого десятого пациента с этим диагнозом опухоль поражает именно желудок.

В норме нейроэндокринные клетки вырабатывают гормоны, контролирующие работу желудочно-кишечного тракта. При скоплении таких клеток в виде опухоли выработка биологически активных веществ может увеличиваться, вызывая специфические симптомы: диарею, постоянное чувство жажды, обмороки, покраснение кожи (при активных формах). Однако чаще встречаются неактивные формы, которые не вызывают никаких симптомов.

Большинство нейроэндокринных опухолей имеют низкую степень злокачественности. Их возникновение связано с атрофическим гастритом или синдромом Золлингера- Эллисона. Эти опухоли склонны к медленному росту, однако могут давать метастазы. Из-за длительного отсутствия специфических симптомов большая часть НЭО диагностируется на поздних стадиях, что ограничивает возможности лечения и ухудшает прогноз.

Перед лечением нейроэндокринных опухолей обязательно проводят иммуногистохимическое исследование. При небольших размерах проводят эндоскопическое удаление. При больших размерах  может понадобиться удаление части или всего желудка с окружающими лимфатическими узлами.

Что еще почитать?

• Обзор лимфом в блоге лаборатории гистологии и иммуногистохимии UNIM (на русском языке).
• Обзор нейроэндокринных опухолей на сайте Hadassah Medical Moscow (на русском языке).
• Обзор гастроинтестинальных стромальных опухолей на сайте клиники Mayo (на английском языке).