Хирургия в паллиативных целях при раке желудка

Для облегчения симптомов распространенного рака желудка иногда может потребоваться паллиативная операция.

Перитонеальный порт/лапароцентез

Одно из возможных осложнений рака желудка — накопление жидкости в животе (асцит). Он возникает из-за того, что опухоль сдавливает лимфатические сосуды, а стенки сосудов брюшины становятся более проницаемыми. Чтобы убрать эту избыточную жидкость, брюшную стенку прокалывают специальной иглой под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Эта процедура называется лапароцентез, ее выполняют под местной анестезией. Возможно удалить всю жидкость за одну процедуру, но при раке желудка она может накапливаться снова. В этом случае устанавливают дренажную трубку, чтобы жидкость оттекала постоянно.  

Если лапароцентез не приносит эффекта, в брюшную полость может быть установлен перитонеальный порт под контролем УЗИ или рентгена. Перитонеальный порт — это камера-резервуар из титана, покрытая силиконовой мембраной, и внутрибрюшной катетер (трубка). Порт расположен под кожей, и к нему легко можно получить доступ для удаления жидкости. Сама трубка расположена в брюшной полости. Жидкость удаляют через иглу, установленную в порт-систему. Поэтому каждый раз прокалывать стенку живота для удаления жидкости не нужно. За областью порта необходимо внимательно следить. Если появляется покраснение вокруг порта, боли в его области или повышение температуры тела, нужно сразу обратиться к врачу. 

Если есть метастазы по брюшине, через такой порт можно вводить химиопрепараты. Такая процедура называется нормотермической внутрибрюшной химиотерапией (normothermic intraperitoneal chemotherapy, NIPEC), проводится она преимущественно в странах Азии. 

Стентирование желудка

Если нарушается прохождение пищи по пищеварительному тракту (например, опухоль сужает просвет пищевода, выходного отдела желудка и/или двенадцатиперстной кишки), может потребоваться установка стента. Эта процедура выполняется под внутривенным наркозом. 

Стент — это конструкция из металлической проволочной сетки. Бывают и пластиковые стенты. Стент устанавливают во время гастроскопии: сначала эндоскопом осматривают слизистую желудка, затем через опухоль заводят струну-проводник и по ней продвигают самораскрывающийся стент. Он будет расширять просвет, суженный из-за опухоли. 

Поскольку стент расширяется, после процедуры может беспокоить боль в области его установки. Обычно она проходит через несколько дней и хорошо контролируется приемом обезболивающих препаратов. Также после установки стента бывает изжога из-за заброса содержимого желудка в пищевод. Тогда нужно проконсультироваться у гастроэнтеролога, он поможет подобрать диету и препараты. 

Обходной гастроэнтероанастомоз

Если стентирование по каким-либо причинам невозможно, может потребоваться создание анастомоза  — искусственного сообщения между желудком и тонкой кишкой. Такое сообщение называется гастроеюноанастомозом. Операцию обычно делают лапароскопически (через проколы в животе) под общим наркозом. После операции несколько дней в области анастомоза может стоять дренаж — трубка, которая выводится на переднюю брюшную стенку. Также на какое-то время остается назогастральный зонд — трубка, идущая в желудок через нос. 

После операции может беспокоить боль в животе и в местах небольших разрезов (отверстий), через которые делали операцию. Обычно она длится несколько дней и проходит после приема обезболивающих препаратов. После операции нужно будет придерживаться специальной диеты.

Гастростома и энтеростома

Гастростомия — это операция, при которой создают искусственный вход в желудок. Ее делают под внутривенным или общим наркозом в условиях стационара. Гастростомия может потребоваться, если пища не может пройти в желудок естественным путем из-за опухоли, а восстановить просвет стентом невозможно. Бывает эндоскопическая, чрескожная радиологическая и хирургическая гастростомия. Во время таких операций через отверстие в брюшной стенке выводят трубку, которая идет в желудок. Через нее можно вводить питание. 

Энтеростомия — это схожая по принципу операция, при ней создается искусственный вход в тонкую кишку. Такая процедура — альтернатива обходному гастроэнтероанастомозу. Ее делают, если опухоль находится в выходном отделе желудка и/или двенадцатиперстной кишки и сужает просвет. Как и при гастростомии, на передней брюшной стенке создают отверстие, которое соединяется с тонкой кишкой. Через него можно вводить питание. 

После установки гастростомы и энтеростомы может беспокоить боль в животе и в области установки трубки. Она обычно длится несколько дней и контролируется приемом обезболивающих препаратов.

Через трубку вводят либо специальное питание, либо полужидкую и жидкую пищу. Трубку также надо промывать небольшим количеством воды (20-30 мл) до и после приема пищи или лекарственных препаратов.

Важно! Если из области гастростомы/энтеростомы подтекает жидкость, возникает боль в животе, тошнота при введении пищи или повышение температуры тела, нужно прекратить введение и сразу обратиться к врачу. 

Паллиативная гастрэктомия

Гастрэктомия — это операция, при которой частично или полностью удаляют желудок с расположенной рядом жировой тканью и лимфатическими узлами. При распространенном раке эту операцию применяют нечасто. Ее выполняют, например, при неконтролируемых желудочных кровотечениях, связанных с опухолью, или если невозможно устранить опухолевое препятствие для прохождения пищи другими способами.

Чаще всего эту операцию делают лапароскопически, после нее временно ставят дренаж в области анастомоза (искусственного сообщения). Чтобы контролировать боль в послеоперационном периоде, анестезиолог перед операцией, согласно мировым стандартам, установит эпидуральный катетер. Через него обезболивающий препарат будет вводиться в область спинного мозга. После операции нужно будет придерживаться специальной диеты. О возможных осложнениях такой операции можно прочесть в этой статье.

Выводы

• Если опухоль затрудняет прохождение пищи по ЖКТ, применяют эндоскопическое стентирование или формируют обходной анастомоз. 
• Если восстановить проходимость пищеварительного тракта невозможно, показана установка гастростомы или энтеростомы для питательной поддержки.
• Если из-за опухоли в брюшной полости накапливается жидкость, может потребоваться лапароцентез (прокалывание передней брюшной стенки и отведение жидкости).
• Паллиативная гастрэктомия — это удаление желудка. Эту операцию в случае распространенного заболевания применяют редко. 

Что еще почитать?

• Сообщество для пациентов с раком желудка фонда Debbie’s Dream (на английской языке). 
• Рекомендации Национального института здоровья США по лечению рака желудка для пациентов (на английском языке).
• Рекомендации ассоциации ведущих онкологических центров США (NCCN) по лечению рака желудка для пациентов (на английском языке).
• Руководство по уходу за гастростомой (на английском языке).
• Статья про питание после гастрэктомии центра Memorial Sloan Kettering (на русском языке).