Внутрибрюшная химиотерапия: HIPEC, PIPAC

Внутрибрюшная химиотерапия – это местная терапия, при которой химиопрепараты доставляются прямо в брюшную полость открытым или лапароскопическим доступом. При раке желудка для внутрибрюшной терапии используют препараты доксорубицин, цисплатин и этопозид.

HIPEC

HIPEС (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) состоит из двух этапов: хирургического удаления опухоли и внутрибрюшного введения химиопрепаратов. 

Первый этап – хирургическое удаление опухоли. Оно проводится пациентам с перитонеальным канцероматозом, когда опухоль распространяется по брюшине и органам брюшной полости. Цель такой операции – удалить опухоль настолько, насколько это технически возможно. Перед тем, как принять решение о проведении такой операции, пациенту выполняют МРТ с контрастированием и подсчитывают так называемый индекс перитонеального канцероматоза. Его величина показывает, насколько сильно поражена брюшина. Чем больше количество и размер очагов, тем выше индекс перитонеального канцероматоза, и тем меньше вероятность удалить все опухолевые очаги.

Второй этап – сама внутрибрюшная химиотерапия. В брюшную полость вводят катетеры для циркуляции раствора с химиопрепаратом. Лекарственный раствор циркулирует в брюшной полости в течение 60-90 минут. Его температура все время поддерживается на уровне 41-42 градусов. Такая температура химиопрепаратов делает их более токсичными для опухолевых клеток и улучшает проницаемость их стенок. После окончания циркуляции раствора препарат полностью удаляется, и брюшная полость промывается нейтральным физиологическим раствором. 

Во время выполнения обоих этапов пациент находится под наркозом и ничего не чувствует. Сразу после процедуры пациент может  испытывать боль в области операционной раны, слабость, повышение температуры тела. 

Если послеоперационный период проходит гладко, пациенты, как правило, могут быть выписаны через 15 суток со дня проведения лечения.

Возможные осложнения HIPEC могут быть вызваны как хирургическим вмешательством, так и попаданием химиопрепаратов в системный кровоток. Их можно условно разделить на три группы:

1. Желудочно-кишечные осложнения. Наиболее частые и тяжелые из них: 

• несостоятельность анастомоза, когда образуется дефект на месте соединения кишечника и содержимое кишечника может попадать в брюшную полость; 
• перфорация (формирование отверстия) может произойти и у пациентов, у которых хирургический этап не потребовал наложения анастомоза.

2. Легочные осложнения. Как правило, вызваны травматизацией части брюшины, примыкающей к диафрагме. Чаще всего проявляются скоплением жидкости в плевральной полости.
3. Системные осложнения. К ним относятся:

• снижение лейкоцитов и тромбоцитов, 
• почечная токсичность, 
• сепсис,
• венозные тромбозы.   

PIPAC

PIPAC (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) – метод, при котором химиопрепараты вводятся в брюшную полость в виде аэрозоля под давлением. В отличие от HIPEC, эта терапия выполняется через лапароскопический доступ без этапа хирургического удаления опухоли. 

Раствор химиопрепаратов распыляется внутри брюшной полости в виде аэрозоля под давлением. Через полчаса остатки аэрозоля удаляются. Процедуру рекомендовано повторять каждые 6-8 недель. 

Как правило, пациенты выписываются через 1-2 сутки после завершения процедуры. Параллельно с процедурами PIPAC пациенту проводится рекомендованная лекарственная терапия.

В чем польза операций HIPEС и PIPAC

60% пациентов с раком желудка сталкиваются с распространением опухоли по брюшине за время заболевания. Такое распространение опухоли (оно называется интраперитонеальное) является неблагоприятным фактором для прогноза. Хирургическое удаление опухоли не улучшает прогноз, поэтому таким пациентам показано только проведение системной химиотерапии. Хотя вариантов системной химиотерапии рака желудка достаточно много, такие опухоли часто к ней не чувствительны. 

Внутрибрюшная химиотерапия позволяет создать высокую концентрацию химиопрепарата именно в брюшной полости, где и находится опухоль. При этом концентрация препарата в плазме крови остается низкой, что снижает частоту системных побочных эффектов химиотерапии. HIPEC, которая проводится сразу после хирургического удаления опухоли, позволяет уменьшить риск разноса инструментами опухолевых клеток во время операции. В то же время проведение циторедуктивной операции совместно с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией имеет большее количество осложнений, чем просто операция такого же объема. 

Несмотря на преимущества метода, он может влиять на выживаемость только очень ограниченной группы пациентов, которые на момент выполнения HIPEC находятся в удовлетворительном состоянии. В этом случае им можно выполнить полную циторедукцию, то есть удалить все опухолевые очаги. В большинстве исследований выполнение HIPEC не продлевает жизнь пациентам с перитонеальным канцероматозом. 

PIPAC может стать дополнительным паллиативным методом терапии. Однако доказательств пользы проведения PIPAC для пациента в настоящее время нет.   

Кому показаны операции HIPEС и PIPAC

HIPEC и PIPAC могут проводиться пациентам с раком желудка, который  распространился в пределах брюшины и органов брюшной полости. 

Оба этих метода рекомендованы онкологическими сообществами только в рамках клинических исследований в крупных центрах. Пациентов, которым внутрибрюшная химиотерапия может принести пользу, крайне мало. Отбор таких пациентов должна производить команда из хирургов с опытом проведения циторедуктивных операций и внутрибрюшной химиотерапии, а также химиотерапевта. Задача химиотерапевта в бригаде – проинформировать о возможных вариантах лекарственной терапии и ее предполагаемых результатах. Консилиум в таком составе принимает решение может ли проведение HIPEC или PIPAC продлить пациенту жить по сравнению с химиотерапией.   

Улучшит ли прогноз пациента проведение HIPEC, зависит от множества факторов. 

Наиболее важные из них: 

• Возможность выполнения полной циторедукции, то есть удаления всех видимых опухолевых очагов. В большинстве исследований пользу от проведения HIPEC получали только те пациенты, которым удалось выполнить полную циторедукцию.
• Хорошее общее состояние организма. Пациентам, у которых развитие рака желудка привело к существенному снижению ежедневной активности, выполнение HIPEC не приносит пользу. 

Факторы, при которых HIPEC не принесет пользы пациенту: 

• наличие асцита (скопления жидкости в брюшной пллости);
• перстневидноклеточный гистологический тип и диффузно-инфильтративная форма рака желудка;
• отсутствие ответа на системную химиотерапию;
• резекция более 5 органов во время выполнения хирургического этапа. 

PIPAC может проводиться пациентам, которые имеют канцероматоз брюшины, но не подходят для выполнения HIPEC. Этот метод  применяется в дополнение к системной химиотерапии для улучшения качества жизни – например, для контроля асцита. Доказанного влияния на длительность жизни пациентов с перитонеальным канцероматозом PIPAC не оказывает.    

Случай каждого пациента, которому потенциально можно назначить такое лечение, должен быть рассмотрен отдельно.

Выводы

• При выполнении HIPEC и PIPEC химиопрепараты вводятся прямо в брюшную полость, где и расположена опухоль.
• Пациентам с метастатическим раком желудка, в том числе, с распространением опухоли по брюшине проводится системная терапия. 
• Для большинства пациентов с перитонеальным канцероматозом выполнение внутрибрюшинной химиотерапии является бесполезным медицинским вмешательством. 
• Не существует четких критериев целесообразности проведения HIPEC или PIPAC.
• Внутрибрюшная химиотерапия рекомендована только в рамках клинических испытаний после тщательного отбора пациентов.

Что еще почитать?

• Видео – анимация про выполнение HIPEC (на английском языке).
• Статья про HIPEC для пациентов (на английском языке).
• Видео – анимация о технике выполнения PIPAC (на английском языке).