От чего зависит выбор лечения рака желудка?

Как расположение опухоли влияет на выбор лечения?

В желудке выделяют: 

• кардиальный отдел, примыкающий к пищеводу, 
• дно желудка — куполообразное выпячивание рядом с кардиальным отделом,
• тело — отдел, следующий за дном,
• пилорический отдел — выходной отдел, состоит из антрума и привратника. 

Если опухоль расположена в области перехода пищевода в желудок, в кардии или дне, выполняется проксимальная резекция желудка. Удаляются верхние ⅔ органа и формируется анастомоз (искусственное сообщение) между пищеводом и желудком.

Если опухоль расположена в антруме, проводится дистальная резекция желудка.  Удаляются нижние ⅔ желудка и формируется анастомоз между желудком и тонкой кишкой. 

В остальных случаях выполняется гастрэктомия — удаление всего желудка и формируется анастомоз между пищеводом и тонкой кишкой.

При любом объеме операции обязательно удаляются также лимфатические узлы (лимфодиссекция) в объеме D2. 

Подробнее о методах хирургического лечения рака желудка читайте здесь.

Как стадия влияет на выбор лечения? 

В зависимости от распространения опухоли выделяют:

• ранний рак (0-I стадии) — распространение опухоли ограничено внутренним слоем стенки желудка (слизистым и подслизистым),
• местнораспространенный рак (II-III стадии) — распространение опухоли на более глубокие слои, лимфатические узлы и соседние органы,
• метастатический рак (IV стадия) — распространение опухоли на отдаленные органы (брюшина, печень, легкие, кости).

Распространенность (стадия) опухоли определяет цель лечения. На начальных стадиях цель — удалить все опухолевые образования из организма (в желудке и лимфатических узлах) и насколько возможно снизить вероятность рецидива. На поздних стадиях, когда опухоль не только в желудке, но и в отдаленных органах,  — взять заболевание "под контроль" и не дать распространиться дальше по организму.

При раннем раке желудка (0-I стадия) выполняют эндоскопическое удаление фрагмента внутренней оболочки стенки желудка с опухолью, если она располагается только на самом внутреннем слое стенки желудка — слизистом. В случае распространения опухоли глубже такого вмешательства уже будет недостаточно — необходимо удалить часть желудка.

При местнораспространенном раке (II-III стадии) лечение комплексное: операция + химиотерапия (иногда лучевая терапия). Операция выполняется преимущественно лапароскопическим способом, объем зависит от расположения образования и вовлечения соседних органов. Основной режим химиотерапии — FLOT (оксалиплатин, фторурацил, доцетаксел, фолиевая кислота), проводят по 4 курса до и после операции. Затем в зависимости от результатов гистологического исследования опухоли врач определит дальнейшее лечение.

При метастатическом раке (IV стадия) проводится системная терапия (химиотерапия и/или таргетная и/или иммунотерапия), которая влияет на все очаги заболевания. Хирургическое вмешательство в таком случае не улучшает прогноз, однако может потребоваться паллиативная операция для облегчения симптомов заболевания. 

Как гистологический тип влияет на выбор лечения?

По гистологическому типу выделяют аденокарциному, перстневидноклеточную карциному и недифференцированную карциному. Перстневидноклеточная карцинома отличается меньшей чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии. Однако отдельных рекомендаций для ее лечения нет.

Как молекулярные особенности влияют на выбор лечения?

Если стадия поздняя и оперативное вмешательство не показано, необходимо провести молекулярное исследование материала опухолевой ткани для назначения системной терапии. Выполняют следующие исследования: 

• гена HER2 (определение показаний к назначению трастузумаба), 
• белка PD-L1 (определение показаний к назначению моноклональных антител),
• микросателлитных повторов ДНК (определение показаний к назначению иммунотерапии). 

В настоящее время активно ведутся исследования по добавлению таргетной терапии и иммунотерапии к стандартной химиотерапии FLOT на предоперационной стадии.

Выводы

• При раннем раке желудка показано эндоскопическое удаление опухоли. 
• Лечение местнораспространенного рака комплексное (операция + химиотерапия). Перед операцией проводится химиотерапия в режиме FLOT, затем оперативное вмешательство в зависимости от расположения опухоли и послеоперационная химиотерапия (иногда лучевая терапия) в зависимости от результатов гистологического исследования. 
• На поздних стадиях следует провести молекулярные исследования для определения показаний к таргетной и/или иммунной терапии.

Что еще почитать?

• Рекомендации Национального института здоровья США по лечению рака желудка для пациентов (на английском языке).
• Рекомендации Ассоциации ведущих онкологических центров США (NCCN) по лечению рака желудка для пациентов (на английском языке).