Побочные эффекты химиотерапии при раке желудка

Побочные эффекты, характерные для лечения рака желудка

При химиотерапии рака желудка наиболее часто используются такие режимы как FLOT (доцетаксел, оксалиплатин, фторурацил, лейковорин), mFOLFOX6 (оксалиплатин, фторурацил, лейковорин) и FOLFIRI (иринотекан, фторурацил, лейковорин). 

Общими побочными эффектами для этих препаратов являются тошнота и рвота, потеря аппетита, слабость и повышенная утомляемость, уменьшение количества нейтрофилов, тромбоцитов, анемия, диарея и экстравазация (проникновение лекарственного средства из вены в окружающие ткани и повреждение тканей).

Для препарата доцетаксел характерны побочные эффекты: 

• алопеция (выпадение волос), 
• ладонно-подошвенный синдром (отек, шелушение кожи, в том числе потемнение ногтевых пластинок),
• мукозиты (язвочки в полости рта и других слизистых),
• периферическая нейропатия (онемение конечностей), 
• для режима FLOT — высокий риск фебрильной нейтропении (лихорадка на фоне резкого снижения клеток иммунитета).

Наиболее выраженным побочным эффектом препарата оксалиплатин является периферическая нейропатия. Может возникнуть сразу после введения, но чаще это происходит после достижения суммарной накопительной дозы препарата.

Препарат иринотекан обладает следующими побочными эффектами:

• алопеция,
• проявления острого холинергического синдрома (острая диарея — в течение 24 часов, выделения из носа, повышенное слюноотделение, потоотделение, боль в животе и сужение зрачка).

При использовании препарата фторурацил наиболее часто встречаются:

• мукозиты,
• кардиотоксичность.

Побочных эффектов химиопрепаратов много, но это не означает, что все из них обязательно проявятся. Большинство из побочных эффектов можно предупредить заранее или смягчить.

Вероятность возникновения тошноты и рвоты в первую очередь зависит от схемы противоопухолевого лечения. Этот показатель называется уровень эметогенности. Для схем FLOT, mFOLFOX6 и FOLFIRI уровень эметогенности умеренный. Это значит, что без профилактики рвота появится у 30-90 пациентов из 100. Обычно тошнота и рвота начинаются более чем через 24 часа после лечения и могут продолжаться до нескольких дней.     

Во время химиотерапии пациенты часто испытывают слабость и повышенную утомляемость. Это приводит к ограничению активности, бессоннице, дополнительно могут возникать эмоциональные переживания и перепады настроения.

Алопеция (выпадение волос) чаще всего начинается через 1-3 недели после первого цикла лечения. Алопеция обратима, но сопровождается выраженным психологическим дискомфортом. Чтобы снизить дискомфорт в период проведения химиотерапии, применяются парики и головные уборы. Через 3-6 месяцев после завершения лечения рост волос обычно восстанавливается. 

Через 2-3 месяца химиотерапии при раке желудка может возникнуть ладонно-подошвенный синдром, который проявляется покраснением, отеком, наличием трещин на коже ладоней и подошв, покалыванием, жжением. Кроме того, при лечении препаратом доцетаксел бывает потемнение, изменение цвета ногтевых пластинок. При нарушении ежедневной активности из-за боли и трещин нужно обязательно сообщить об этом лечащему врачу.

Периферическая нейропатия — побочный синдром, который проявляется онемением, покалыванием, жжением рук и ног. Может провоцироваться холодом (холодная вода, продукты из холодильника). Имеет накопительный эффект, симптомы усиливаются постепенно в связи с достижением суммарной дозы препарата оксалиплатин. После завершения лечения симптомы будут медленно угасать. 

В зимний период при вдыхании прохладного воздуха возможно возникновение ларинго-фарингеальной дизестезии. Проявляется чувством стеснения в груди, чувством затруднения дыхания, нарушения глотания. Некоторые пациенты могут испытывать страх, но данный симптом самостоятельно проходит в течение нескольких минут.

Кардиотоксичность препарата фторурацил может проявляться болями в области сердца, нарушением ритма и проводимости. Поэтому препарат фторурацил следует применять с осторожностью при ишемической болезни сердца и инфарктах.

Профилактика побочных эффектов 

В зависимости от уровня эметогенности химиотерапевтических препаратов врач назначает соответствующую схему профилактики тошноты и рвоты. Обычно применяются дексаметазон и ондансетрон за несколько минут до начала лечения. Однако может возникнуть отсроченная тошнота и рвота после введения препаратов, когда пациент будет уже дома. Обязательно нужно сказать об этом лечащему врачу, который назначит дополнительные препараты (метоклопрамид, ондансетрон, апрепитант).

Для профилактики диареи рекомендуется исключить алкоголь, молочные продукты, острую, жирную и жареную пищу. Существует специальная диета BRAT (бананы, яблочное пюре, рис и сухой хлеб), которая тоже помогает справиться с диареей. 

Для борьбы со слабостью нужно соблюдать режим труда и отдыха — не перетруждаться и отдыхать, когда появится ощущение усталости. Поддерживать легкую физическую активность — прогулки, работа по дому, йога, плавание, езда на велосипеде. Главное — по возможности не залеживаться в кровати.

Эффективных методов профилактики алопеции не существует. Возможно применение холодового шлема во время введения химиотерапии, но это вызывает побочные эффекты в виде головных болей, тошноты, сухости кожи и не является гарантией сохранения волос.

Для профилактики и борьбы с ладонно-подошвенным синдромом рекомендуется ежедневно наносить смягчающий увлажняющий крем (без трения) из группы эмолентов, носить удобную свободную обувь, избегать контакта с горячей водой и раздражающих кожу веществами.

Для режима химиотерапии по схеме FLOT требуется профилактика критического снижения нейтрофилов (фебрильной нейтропении) с помощью препаратов, которые стимулируют образование клеток иммунитета. Это нужно для снижения риска развития инфекционных осложнений.

При использовании препарата доцетаксел лечащий врач проводит профилактику инфузионной реакции и отечности с помощью дексаметазона. Он назначается за сутки до начала лечения и несколько дней после. Кроме того, после первой дозы химиопрепарата необходимо наблюдение медицинским персоналом в течение нескольких часов. 

Перед применением иринотекана обязательно используется профилактика острого холинергического синдрома с помощью введения препарата атропин. Обычно это укол в подкожную клетчатку живота или плеча.

Устранение побочных эффектов химиотерапии

Для лечения диареи в основном используется препарат лоперамид, также может потребоваться антибактериальная терапия. Дополнительно для восполнения потерь жидкости и электролитов обычно рекомендуется препарат регидрон. Нередко при длительной диарее возникает геморрой, в этом случае рекомендуется обратиться к проктологу. 

При тяжелой диарее и мукозитах может возникнуть подозрение на недостаток активности фермента дипиримидиндегидрогеназы (DPD). В таком случае пациентам следует воздержаться от применения фторурацила или прекратить его прием навсегда. Дефицит DPD можно определить с помощью ПЦР-теста.

Костно-мышечные боли часто встречаются в период химиотерапии. Для того, чтобы от них избавиться, подойдут обезболивающие препараты: ибупрофен или пенталгин.

При прогрессировании периферической нейропатии основной метод лечения — снижение дозировки или отмена оксалиплатина. При болевой форме нейропатии возможно потребуется консультация врача-невролога для назначения дополнительных препаратов.

Выводы

• Для химиотерапии рака желудка характерно возникновение тошноты, алопеции, снижения количества клеток крови, онемения конечностей и диареи.
• Побочные эффекты зависят от конкретной схемы химиотерапии.
• Профилактика позволяет предотвратить или смягчить нежелательные явления.

Что еще почитать?

• Статья про изменение ногтей на фоне химиотерапии (на русском языке).
• Практические рекомендации по профилактике тошноты и рвоты у онкологических пациентов (на русском языке).
• Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении (на русском языке).
• Практические рекомендации по лечению и профилактике мукозитов (на русском языке).
• Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций (на русском языке).
• Гайд по поддерживающей терапии от HSO talks (на русском языке).
• Критерии токсичности CTCAE v5.0 (на английском языке).