Хирургическое лечение при метастатическом раке желудка

Используют ли хирургическое лечение при наличии метастазов? 

Такая возможность сейчас активно изучается. В российских клинических рекомендациях операция рутинно не рекомендуется. Решение принимает врачебный консилиум, включающий химиотерапевта, хирурга-онколога и лучевого терапевта.

Рекомендации Ассоциации Онкологов России и RUSSСO предлагают рассмотреть удаление первичной опухоли и/или метастазов при:

• хорошем ответе на лекарственное лечение — опухоль можно полностью удалить, а отдаленные метастазы не определяются в течении минимум 4 месяцев; 
• олигометастатической болезни — с единичными метастазами, которые можно удалить вместе с опухолью желудка;
• изолированном поражении яичников у пациенток с раком желудка.

В рамках клинических исследований возможно также применение внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (HIPEC) и внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением (PIPAC).

Исходя из чего врач принимает решение?

Решение об операции основывается на рекомендациях, экспертных консенсусах и данных исследований.

Большое рандомизированное исследование REGATTA продемонстрировало, что добавление к химиотерапии удаления желудка, когда невозможно удалить метастазы, статистически не улучшает выживаемость в сравнении с только химиотерапией. 

В исследовании AIO-FLOT3 после предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии выполняли гастрэктомию (удаление желудка) с удалением метастазов. Лучшая выживаемость была в группе, где выполнялась хирургия, но такой вариант лечения получили только 36 человек из запланированных 60, и исследование не было рандомизированным. 

Исходя из этих данных, Американская ассоциация онкологов (NCCN) не рекомендует хирургическое лечение при метастатическом раке желудка. Европейская ассоциация онкологов (ESMO) рассматривает возможность удаления метастазов только в индивидуальных случаях. 

Японская Ассоциация Онкологов предлагает хирургию пациентам с поражением лимфоузлов вокруг аорты, единственным метастазом в печени, метастазом в брюшину около опухоли желудка, или с положительными смывами с брюшины при отсутствии других факторов неблагоприятного прогноза. Однако рекомендация не подтверждена качественными исследованиями и требует дальнейшего изучения.

Можно ли оперировать рак желудка с положительными смывами?

Получение положительных смывов — обнаружение раковых клеток в смывах из брюшной полости при диагностической лапароскопии — рассматривается как метастатический рак желудка и выполнение операции в таком случае не рекомендовано.

Исследования, оценивающие возможность такого лечения, продолжаются. В CYTO-CHIP сравнили удаление желудка с опухолью и всех видимых опухолевых очагов в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (HIPEC) и без нее. У 100 пациентов из 277 в этом исследовании были положительные смывы. 

У группы, получившей оба вида лечения, была лучше средняя выживаемость (19 против 12 месяцев) и 5-летняя выживаемость без рецидива болезни - 17% против 4%. Однако в этом исследовании не было группы пациентов на стандартной химиотерапии, поэтому невозможно сказать, лучше ли стандартного такой подход. 

Можно ли удалять метастазы?

Описаны случаи удаления метастаза рака желудка в печени, но их мало. Одна из причин — редкость изолированного поражения печени, всего 0.5% (данные по азиатской популяции, где рак желудка протекает несколько иначе). Несмотря на тщательный отбор пациентов, длительная выживаемость после резекции печени по поводу метастазов рака желудка наблюдается крайне редко.

Удаление метастаза из легкого рассматривается только у пациентов с длительным контролем заболевания. Данных об отдаленной выживаемости для такой ситуации еще меньше. 

Выводы

• В настоящее время хирургическое лечение при метастатическом раке желудка не рекомендуется.
• Недостаточно  данных, говорящих о пользе такого метода лечения. В редких случаях, когда хирургия возможна, решение принимает врачебная комиссия.

Что еще почитать?

Рекомендации NCCN для пациентов с раком желудка (на русском языке).