Лимфодиссекция при раке желудка

Лимфодиссекция (синоним: лимфаденэктомия) — это удаление лимфатических узлов во время операции при раке желудка.

При лимфодиссекции хирург удаляет жировую клетчатку с лимфатическими узлами вдоль кровеносных сосудов желудка. Рекомендованное количество удаляемых лимфатических узлов — не менее 15.

Лимфодиссекция проводится при операциях в случае местно-распространенного рака желудка. При ранней стадии рака желудка, если пациенту не показано удаление опухоли эндоскопическим методом, также возможно проведение лимфодиссекции.

Удаленные лимфатические узлы подвергаются морфологическому исследованию для поиска в них опухолевых клеток. Количество пораженных опухолью лимфатических узлов влияет на выбор наиболее эффективной тактики лечения. Например, если на момент планирования операции стадия заболевания не подразумевала комбинированного лечения (проведения периоперационной химиотерапии в дополнение к хирургическому лечению), а морфологическое исследование выявило поражение лимфатических узлов — может потребоваться проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии.

Варианты лимфодиссекции

В зависимости от анатомического расположения лимфатических узлов принято их разделение на уровни с соответствующей кодировкой буквой D (англ. dissection) и цифрой (1,2,3). Цифра обозначает анатомическое расположение удаляемых лимфатических узлов. Лимфатические узлы при этом разделены на группы и имеют свой порядковый номер.

Существует несколько основных видов лимфодиссекций: 

• D1 — лимфодиссекция лимфатических узлов в непосредственной близости от желудка;
• D2  — лимфодиссекция лимфатических узлов, включенных в уровень D1, а также расположенных вдоль основных сосудов, кровоснабжающих желудок.

Вариант D1

Удаление только лимфатических узлов, окружающих желудок (D1 лимфодиссекция), в настоящее время почти не применяется. У пациентов с ранней стадией рака желудка, которым не показано эндоскопическое лечение, проводится D1+ лимфодиссекция. Этот вариант подразумевает удаление лимфатических узлов, входящих в объем D1, и дополнительно некоторых лимфатических узлов вдоль основных сосудов, кровоснабжающих желудок. Выбор лимфоузлов, удаляемых дополнительно, зависит от объема операции по удалению самой опухоли: удаление всего желудка или его части. 

Вариант D2

Данный объем лимфодиссекции считается “золотым стандартом” при местно-распространенных формах рака желудка. D2 подразумевает удаление лимфатических узлов вокруг самого желудка и вдоль питающих его основных кровеносных сосудов. 

Удаление лимфатических узлов происходит вдоль сосудов, повреждение которых сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому удаляются только лимфатические узлы, которые наиболее часто подвержены метастазированию. В зависимости от расположения опухоли в желудке определяется как объем операции (удаление всего желудка или его части), так и объем лимфодиссекции.

Другие варианты лимфодиссекции

• D0 (количество удаленных лимфатических узлов меньше, чем входящих в объем D1) — в настоящее время считается недостаточным.
• D3 — удаление лимфатических узлов, входящих в объем D2 и лимфоузлов вдоль аорты.  Вариант D3 сопряжен с очень высоким риском осложнений и поэтому не считается оптимальным.

Удаление опухоли без лимфодиссекции

Операция по удалению опухоли желудка может выполняться без лимфодиссекции или с недостаточным объемом удаленных лимфоузлов. Чаще всего это происходит при экстренных операциях по поводу осложнений первичной опухоли желудка. 

Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение из опухоли или ее перфорация. В таких случаях хирургическое вмешательство выполняется в условиях нестабильного состояния пациента и в первую очередь направлена на устранение риска для жизни. В таком случае проведение лимфодиссекции в полном объеме связано с большим риском осложнений.

В случае, когда опухоль желудка удалена без лимфодиссекции, повторное хирургическое вмешательство не планируется из-за высокого риска осложнений.

Выводы

• Лимфодиссекция — это удаление анатомически связанных с желудком лимфоузлов во время операции. 
• Лимфодиссекция проводится пациентам при хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенного и, в некоторых случаях, раннего рака желудка. 
• Удаленные лимфатические узлы направляются на исследование, которое необходимо для определения прогноза заболевания и дальнейшей тактики лечения. 
• Существует несколько основных видов лимфодиссекций: D1+ и D2, выбор которых зависит от стадии заболевания и объема вмешательства по поводу рака желудка.

Что еще почитать?

Рекомендации NCCN для пациентов с раком желудка (на английском языке).