Лечение злокачественной рабдоидной опухоли почки

Рабдоидная опухоль почки – редкое заболевание. Чаще всего она встречается у детей в возрасте до двух лет и составляет около 2%  всех случаев опухолей почек у детей. 

Стандартного метода лечения рабдоидной опухоли не существует. В настоящее время по всему миру проводится несколько клинических исследований, направленных на поиск эффективной схемы терапии. Чаще всего лечение включает в себя резекцию опухоли (максимально полную), комбинированную агрессивную химиотерапию и, при возможности, лучевую терапию. Также в настоящее время проводятся клинические испытания таргетной терапии.

Методы местного лечения

К способам местного лечения (направленного на уже выявленные очаги опухоли) относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия. 

Проведение радикального хирургического вмешательства (полного удаления опухоли и ее очагов) положительно влияет на прогноз заболевания. Полное удаление опухоли - главная цель хирургического вмешательства. Если оно возможно, прогноз для пациента будет гораздо лучше.

В ситуации, когда невозможно полное удаление образования, а также на распространенных стадиях опухолевого процесса и при наличии отдаленных метастазов лечение требуется дополнять лучевой терапией.

Обычно злокачественные рабдоидные опухоли возникают у пациентов раннего возраста, и чаще всего – на первом году жизни. Из-за этого возможности проведения лучевой терапии ограничены по причине возможных отдаленных последствий облучения. В большинстве случаев лучевая терапия проводится лишь с возраста 18 месяцев.

Химиотерапия

Все пациенты с злокачественной рабдоидной опухолью почки получают комбинированную химиотерапию.

Для того, чтобы уничтожить все опухолевые клетки, химиотерапия должна состоять из различных медикаментов, подавляющих размножение клеток и рост опухоли (цитостатиков). Дети получают цитостатики в нескольких курсах. Между курсами химиотерапии есть паузы, чтобы снизить токсичность проводимой терапии и дать препарату время подействовать на клетки опухоли. 

На сегодняшний день в лечении используются такие препараты как доксорубицин, ифосфамид, карбоплатин, этопозид, винкристин, актиномицин D и циклофосфан. 

Для части пациентов в рамках Европейского протокола по лечению рабдоидных опухолей рекомендовано использование высокодозной химиотерапии с последующей ауто-ТГСК на этапе консолидации (закрепления результата лечения). Однако роль высокодозной химиотерапии на сегодняшний день не до конца определена. 

Таргетная терапия и иммунотерапия

Злокачественные рабдоидные опухоли почки имеют генетические особенности: мутации в  гене SMARCB1 (другие названия: INI1, SNF5 и BAF47) или в гене SMARCA4. Эти мутации могут присутствовать в каждой клетке организма ребенка (тогда это герминальная, т.е. наследуемая мутация) или только в опухолевых клетках (приобретенная мутация). 

Применение различных комбинаций химиопрепаратов пока не повышает существенно  процент общей выживаемости. Поэтому в настоящее время проводится ряд клинических испытаний в поисках таргетной терапии. В перспективе эта форма терапии может быть более эффективной и менее токсичной, чем химиотерапия.

В качестве таргетной терапии сегодня исследуется применение: 

• m-TOR ингибиторов (препарат сиролимус);
• ингибиторов тирозинкиназы (препараты иматиниб и сунитиниб);
• моноклональных антител (препараты ниволумаб и пембролизумаб), которые блокируют сигнальный путь PD-1, участвующий в регуляции иммунного ответа;
• ингибиторов ангиогенеза (препарат бевацизумаб).

Кроме того, исследуются комбинации иммунопрепаратов в сочетании с  эпигенетической терапией. Эти группы препаратов  находятся в I–II фазах клинических испытаний у взрослых и детей с различными злокачественными образованиями, включая рабдоидную опухоль почки.

Выбор препарата зависит от многих факторов, включая стадию и строение опухоли, наличие метастазов, возраст и состояние здоровья пациента. 

Несмотря на редкость рабдоидной опухоли почки, благодаря мультицентровым исследованиям и клиническим испытаниям продолжается активное изучение как самой опухоли, так и новых подходов к ее терапии. Это может привести к улучшению результатов лечения и повышению выживаемости пациентов.

Выводы

• Злокачественная рабдоидная опухоль почек требует комбинированного подхода к терапии. Он включает системную химиотерапию и методы местного лечения.
• Полное удаление опухоли благоприятно влияет на прогноз лечения.
• Несмотря на применение всех изученных методов лечения злокачественных опухолей у детей, существующие методы не всегда эффективны.
• Ведутся исследования в области таргетной и иммунотерапии. Комбинация различных методов может улучшить результаты терапии злокачественной рабдоидной опухоли почек. 

Что еще почитать?

• Статья про опухоли почек от St. Jude (на русском языке).
• Статья про злокачественные рабдоидные опухоли у детей (на английском языке).
• Статья про злокачественные рабдоидные опухоли от NIH (на английском языке).