Хирургическое лечение опухоли Вильмса

Цель терапии опухоли Вильмса (ОВ) — добиться излечения пациента и при этом снизить риски возможных последствий лечения. При ОВ обычно используют комбинацию хирургического метода и химиотерапии.

Операция при ОВ выполняет не только лечебную функцию. Она необходима для правильной диагностики. На операции можно полностью удалить опухоль, получить материал для гистологического исследования, а еще визуально оценить, насколько успел распространиться опухолевый процесс. 

Основные правила хирургии при ОВ

На операции при ОВ хирурги всегда соблюдают определенные правила, в том числе:

• Перед операцией, согласно рекомендациям SIOP (международное общество детских онкологов), обычно проводят химиотерапию. Химиотерапия позволяет уменьшить объем опухоли и удалить в последующем меньше тканей.
• Тщательно осматривают органы брюшной полости и лимфоузлы на предмет метастазирования (распространения опухолевого процесса). Если подозревают опухоль с двух сторон (в обеих почках), осматривают и противоположную сторону. При этом структуры (например, лимфоузлы), которые выглядят подозрительно, частично или полностью удаляют для гистологического исследования. 
• Удаляют опухоль единым блоком, то есть вместе с  жировой капсулой, фасцией и лимфоузлами. Если возможно, удаляют все пораженные структуры.

Особые правила также существуют, если есть опухолевый тромб или разрыв капсулы опухоли. О них можно почитать в этой статье.

Какие виды оперативного вмешательства существуют при ОВ? 

Тактика хирургического вмешательства при ОВ зависит от распространенности процесса (стадии). Если опухоль только в одной почке, в большинстве случаев производят нефрэктомию — удаление почки с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами. Если опухоль двусторонняя, применяют индивидуальный подход, который позволяет сохранить максимальное количество функционирующей ткани почки. Удалить опухоль целиком возможно не всегда. 

Иногда возможно сохранить часть почки, а не удалять орган целиком. Такая операция будет называться нефронсберегающей. Нефронсберегающие операции возможны, если:

• опухоль небольшая (менее 300 мл),
• опухоль не распространяется в окружающие ткани,
• нет опухолевого тромба в почечной или в полой венах,
• оставшаяся часть почки точно сможет выполнять свою функцию,
• в некоторых других ситуациях на усмотрение хирурга.

Биопсия при ОВ 

Биопсия — это один из методов диагностики, когда на операции берут кусочек ткани или органа, а врач-патоморфолог исследует его под микроскопом. В онкологии это важнейший способ постановки диагноза. Обычно без биопсии никакое лечение (ни хирургическое, ни химиотерапию) не начинают.

Но при нефробластоме биопсию перед началом лечения выполняют лишь при определенных условиях. Диагностировать это заболевание можно с высокой точностью по данным визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ). Поэтому подтверждать его при помощи биопсии нужно только в том случае, если диагноз вызывает сомнения. 

Если диагноз однозначен по снимкам, то, согласно рекомендациям SIOP, сначала проводят предоперационную химиотерапию, а уже потом операцию, материал которой и будет исследовать врач-патоморфолог. Похожей тактики придерживается и COG (Американская группа по изучению опухолей почек у детей): забор материала для гистологического исследования производят в процессе радикальной операции. Разница в подходах лишь в том, что, согласно COG, перед операцией не проводят химиотерапию. 

Если проводить биопсию при ОВ первым этапом, есть риск, что в брюшную полость попадут клетки опухоли и заболевание распространится за пределы почки. Тогда стадия заболевания изменится в сторону более высокой, что ухудшает прогноз и требует более интенсивного лечения. Поэтому в возрасте от 6 месяцев до 16 лет нефробластому диагностируют с помощью методов визуализации, а не по биопсии. 

Биопсия лимфоузлов 

Биопсия лимфоузлов нужна для определения стадии болезни и прогноза заболевания. Исследования показали, что, если не делать биопсию лимфоузлов во время операции по поводу ОВ, рецидивы происходят чаще. По рекомендациям, на биопсию берут 7 лимфоузлов, но некоторые хирурги выступают за то, чтобы уменьшать это количество, чтобы снизить риск осложнений. 

Что такое метастазэктомия?

Метастазэктомия — это хирургическое удаление метастазов. На операции по поводу ОВ всегда тщательно осматривают брюшную полость, чтобы не пропустить метастазы в печени, лимфоузлах и брюшине. Если хирург находит вторичные очаги, он удаляет их. Это возможно, если в процесс не вовлечены крупные сосуды и нервы. Ткань метастазов отправляют на гистологическое исследование. 

При метастазах в легкие сначала оценивают ответ на предоперационную химиотерапию. Если по данным визуализации очаги уменьшились и их возможно удалить, то метастазы в легких удаляют одновременно с нефрэктомией. Если удалить очаги в легких пока невозможно, после основной операции проводят еще 1-2 курса химиотерапии, а затем удаляют метастазы. 

Риски хирургии при нефробластоме

При любой хирургической операции существуют риски осложнений. У опытной команды хирургов, которые часто оперируют нефробластому, осложнения возникают редко. В ходе операций по поводу нефробластомы могут возникнуть такие осложнения, как кровотечение, повреждение крупных сосудов или соседних органов, разрыв опухоли. Разрыв опухоли повышает стадию заболевания до III, поэтому команда специалистов перед операцией оценивает этот риск. Чтобы еще больше снизить вероятность разрыва опухоли, ее удаляют с захватом окружающих здоровых тканей почки, чтобы не повредить капсулу опухоли (если применяется нефронсберегающая операция).

Выводы

• Диагноз опухоли Вильмса ставят по данным визуализации (КТ, МРТ). Биопсию на первом этапе проводят только в сомнительных случаях.  
• При ОВ обычно используют сочетание методов — операцию и химиотерапию.  
• Перед операцией обычно проводят химиотерапию, чтоб уменьшить опухоль. 
• Во время операции тщательно осматривают брюшную полость, чтобы не пропустить метастазы. Если хирург находит метастаз, он удаляет его или биопсирует. 
• Для правильного стадирования заболевания обязательно проводят биопсию лимфоузлов.

Что еще почитать?

• Статья с подробным разбором методов хирургического лечения, существующих на сегодняшний день (на английском языке). 
• Краткий обзор методов лечения опухоли Вильмса от сообщества детских онкологов из Германии (на русском языке).