Лечение почечно-клеточного рака у детей

Почечно-клеточный рак (ПКР) или почечно-клеточная карцинома — злокачественная опухоль почки, которая очень редко встречается в детском возрасте.

Для лечения ПКР используются хирургический метод и таргетная терапия, реже — иммунотерапия. Химио- и лучевая терапия применяются редко из-за низкой чувствительности опухоли к этим методам. Определение объема терапии зависит в основном от стадии болезни, то есть наличия или отсутствия метастазов.

Хирургический метод

​​Оперативное удаление опухоли — основной и самый эффективный метод лечения ПКР у детей. Главная цель операции — полное удаление опухоли, поскольку в исследованиях было доказано, что это значительно влияет на прогноз заболевания.

Общие принципы хирургического лечения ПКР такие же, как при лечении опухоли Вильмса. Во время операции почка может быть удалена частично — эта операция называется “частичная нефрэктомия”. Такой подход возможен при небольшом размере опухоли, менее 4 сантиметров. Если опухоль имеет большие размеры, то необходимо полное удаление почки — радикальная или полная нефрэктомия.

Обычно во время нефрэктомии выполняют также биопсию нескольких лимфатических узлов, которые находятся рядом с пораженной почкой. Это нужно для того, чтобы провести гистологическое исследование и исключить наличие метастазов в лимфоузлах. При подозрении на поражение лимфатических узлов по данным КТ или МРТ требуется более обширное их удаление — лимфодиссекция. Если не удалить такие лимфоузлы, они могут стать источником рецидива заболевания.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется редко, поскольку почечно-клеточный рак мало чувствителен к действию химиопрепаратов. Кроме того, существуют более эффективные и менее токсичные таргетные препараты для его лечения. 

Однако при некоторых агрессивных подтипах почечно-клеточного рака  химиопрепараты могут быть эффективны. Возможные схемы химиотерапии в лечении ПКР: гемцитабин+доксорубицин и гемцитабин+оксалиплатин.

Таргетная терапия

Мультикиназные ингибиторы

В эту группу входят препараты, которые могут блокировать работу сразу нескольких мишеней на поверхности или внутри опухолевой клетки.

На сегодняшний день существует большое количество мультикиназных ингибиторов. В лечении ПКР используются преимущественно сунитиниб и сорафениб, реже — акситиниб, пазопаниб, кабозантиниб. Сунитиниб и сорафениб одобрены для лечения ПКР у взрослых пациентов. Крупных исследований по изучению эффективности этих препаратов у детей не проводилось. 

Доказано, что использование сунитиниба у взрослых пациентов с ПКР улучшает выживаемость. По данным небольших исследований препарат также эффективен и в лечении детей с этим диагнозом. Курс лечения сунитинибом составляет 28 дней приема и 14-дневный перерыв. При наличии эффекта от лечения минимальная длительность приема сунитиниба составляет один год, но при наличии показаний может быть увеличена и до 2-3 лет

mTOR и МЕТ ингибиторы

Препараты группы mTOR ингибиторов: сиролимус, эверолимус и темсиролимус – применяются у взрослых пациентов при метастатической форме болезни или рецидиве заболевания. Опыт лечения детского ПКР с применением mTOR ингибиторов небольшой, но в сложных клинических случаях эти препараты могут назначаться ребенку по решению врачей.

К MET ингибиторам относятся тивантиниб и саволитиниб. Эти препараты также могут быть потенциально использованы у детей с ПКР при наличии особых изменений в ткани опухоли. Однако четких данных об их эффективности в настоящее время нет.

Иммунотерапия

До появления таргетных препаратов некоторые методы иммунотерапии применялись у взрослых с метастатической формой ПКР. Хотя опыт использования этих препаратов у детей с ПКР крайне мал, в небольших исследованиях у пациентов отмечался ответ на такую терапию. На сегодняшний день этот метод лечения используется реже, поскольку существуют эффективные таргетные препараты.

Выбор метода терапии

Согласно европейским рекомендациям по лечению ПКР у детей объем терапии определяется в зависимости от стадии опухолевого процесса. Если у пациента опухоль ограничена одной почкой, проводится полная нефрэктомия или частичное удаление почки – в тех случаях, когда это возможно. При наличии метастазов в лимфатических узлах в дополнение к нефрэктомии пациенту также проводят лимфодиссекцию.

Если у пациента есть отдаленные метастазы, лечение включает несколько последовательных этапов. Сначала выполняется полная нефрэктомия, и лимфодиссекция – в случае поражения лимфатических узлов. Следующий шаг — проведение лекарственной терапии, которая позволяет уменьшить размер метастатических очагов, а также уничтожить потенциально оставшиеся клетки опухоли в области операции. Лекарственное лечение метастатической формы ПКР рекомендовано начинать с сунитиниба. При отсутствии эффекта от лечения этим препаратом возможна его замена на другой мультикиназный ингибитор, mTOR или МЕТ ингибитор. Если после завершения лекарственной терапии у пациента сохраняются метастатические очаги, то необходимо их хирургическое удаление.

Иногда опухоль не удается удалить полностью, что повышает риск рецидива заболевания. В таких случаях ребенку также проводится лекарственная терапия.

Лечение рецидива заболевания

Стандарта лечения для детей с рецидивами или рефрактерными (плохо отвечающими на терапию) формами ПКР не существует. Это связано с тем, что заболевание редко встречается в детском возрасте. Кроме того, большая часть пациентов может быть вылечена с помощью только хирургического метода лечения. В случае возникновения рецидива могут быть использованы те же методы, что и при первичном заболевании: оперативное удаление опухоли и различные лекарственные варианты лечения.

Выводы

• Объем лечения ПКР у детей зависит от стадии заболевания.
• Главный метод лечения ПКР — хирургический.
• При неполном удалении опухоли, наличии метастазов или рецидиве заболевания необходимо проведение лекарственной терапии.
• Основной метод лекарственного лечения ПКР — таргетная терапия с применением сунитиниба.
• При неэффективности сунитиниба могут быть использованы другие таргетные препараты.

Что еще почитать?

Раздел про ПКР от Национального института рака (на английском языке).