Поздние осложнения лечения опухоли Вильмса

Для лечения опухоли Вильмса применяют хирургические вмешательства, химио- и лучевую терапию, при этом лечение затрагивает не только пораженный орган. Врачи стараются свести к минимуму риск осложнений лечения, выявить их на ранних этапах и скорректировать при помощи поддерживающей терапии. 

Осложнения случаются более чем у половины пациентов. Тяжесть и сроки их появления зависят от метода терапии и его интенсивности. Чем выше стадия заболевания, тем более интенсивное лечение необходимо, и тем выше риск осложнений. Также вероятность осложнений высока при рецидиве опухоли. 

Нарушение формирования костно-мышечной системы

Нарушение формирования скелетно-мышечной системы в первую очередь связано с лучевой терапией. В поле облучения могут попасть позвонки, связки и мышцы спины. Кифотическая и/или сколиотическая деформация позвоночника развивается в 10–70% случаев. Точное количество сложно определить, так как сохраняется большая разница в клинической диагностике — иногда деформация позвоночника заметна невооруженным глазом, в других случаях регистрируется лишь рентгенологически. 

Нарушения осанки могут отмечаться начиная с периода полового созревания. Риск деформаций и степень их выраженности зависит от: 

• дозы облучения, 
• возраста ребенка на момент лучевой терапии. 

Чем младше был ребенок во время лечения, тем более выраженным может быть искривление. 

При планировании лучевой терапии минимизируют воздействие на позвоночник. Предотвратить осложнение на 100% невозможно. Диспансерное наблюдение позволяет выявить изменения на ранних этапах. При подозрении на деформацию позвоночника проводят рентгенологическое исследование и направляют ребенка на консультацию к ортопеду.

Кардиотоксичность

Кардиотоксичность — эффект химиотерапии доксорубицином. Помимо ткани опухоли, препарат агрессивно воздействует на клетки мышцы сердца. Это может приводить к снижению сократительной способности сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. 

Повреждение сердца возможно и при лучевой терапии. 

Вероятность развития сердечной недостаточности повышают:

• общая доза доксорубицина более 250-300 мг на м2;
• применение препарата при рецидиве опухоли — риск осложнения в 4 раза выше, чем при первоначальном лечении;
• лучевая терапия на область грудной клетки, а в некоторых случаях и на брюшную полость. 

В этих случаях контролировать работу сердца ребенка надо особенно внимательно.

Для минимизации осложнений при лучевой терапии используют разметку и фракционирование. Дозировки доксорубицина оптимизируют с учетом его кардиотоксичности. Необходимо обсудить с лечащим врачом оптимизацию лечения с учетом вероятности такого осложнения, особенно у ребенка с заболеванием сердца.

Через несколько лет после лечения у четверти пациентов отмечаются нарушения функции сердца на ЭКГ, без других симптомов. Сердечная недостаточность может развиваться спустя примерно 20 лет. 

Лечащий врач-онколог определяет перечень исследований на этапе диспансерного наблюдения. Он может включать ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца и другие. Соблюдение рекомендованной частоты и полноты обследования позволяет своевременно начать лечение осложнений.

Нарушение репродуктивной функции

У девочек возможно нарушение репродуктивной функции после лучевой терапии. Вероятность зачатия снижается, а риски неблагоприятного течения беременности и ее исхода повышаются.

На риск таких осложнений влияют доза и область облучения. Даже при грамотной разметке и дозировании лучевой терапии исключить облучение репродуктивных органов не всегда возможно. У некоторых женщин, перенесших в детстве лучевую терапию по поводу опухоли Вильмса, могут быть уменьшены размеры яичников и матки. Гормональная активность яичников снижается либо отсутствует, возможна преждевременная, до 40 лет, менопауза. 

Нарушения со стороны репродуктивной системы регистрируются с пубертатного периода. У таких девочек половое созревание может протекать неполноценно либо не наступить вовсе.

Если беременность наступила, имеется риск: 

• невынашивания беременности, 
• преждевременных родов, 
• рождения ребенка с низкой массой тела при родах в срок.

Крайне неблагоприятно облучение может сказаться на пациентках, имеющих аномалии органов мочеполовой системы к началу лечения. Следует обсудить с лечащим врачом эти особенности и, по возможности, скорректировать лечение. 

Оценить воздействие химиотерапии на фертильность пока сложно. Предполагается, что вероятность осложнений облучения может увеличиваться при использовании циклофосфамида и ифосфамида.

Девочкам, получавшим лечение по поводу опухоли почек, очень важно регулярно обследоваться начиная с периода полового созревания. Рекомендуются регулярные осмотры у гинеколога, инструментальные исследования (например, УЗИ органов малого таза), определение в крови уровней гормонов, таких как ФСГ, ЛГ, эстрадиол и других, при необходимости — консультации эндокринолога. 

Можно ли сохранить фертильность? Так как опухоль Вильмса — заболевание преимущественно раннего детского возраста, заморозка ооцитов чаще всего невозможна. Перспективна криоконсервация ткани яичников (хранение при низкой температуре) с последующей трансплантацией после окончания лечения. Возможные риски процедуры оцениваются. Сохраняется надежда на широкое внедрение такого подхода. 

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) развивается, преимущественно, у пациентов с двусторонней, в обеих почках, опухолью. При одностороннем поражении риск такого осложнения есть при попадании здоровой почки в поле облучения, либо при неорганосохраняющей операции.

Риск развития тяжелой формы почечной недостаточности при односторонней опухоли значительно ниже, чем при двустороннем поражении (0,6% против 12% соответственно).

На порядок выше риск развития терминальной ХПН у пациентов с наследственными синдромами — синдром Денис-Драша и WAGR-синдром (74 и 36% соответственно). Возрастает риск и при аномалиях развития мочеполовой системы.

В среднем, хроническая почечная недостаточность терминальной стадии может развиться спустя 20 лет после лечения. Повзрослевшим пациентам необходимо регулярно проверять состояние почек. 

Стратегии предотвращения терминальной ХПН на этапе лечения:

• органосохраняющие операции, когда это возможно;
• коррекция дозировок нефротоксичных препаратов при химиотерапии;
• грамотные разметка и фракционирование лучевой терапии.

На всех этапах лечения необходимо обсуждать с врачом возможные отсроченные эффекты терапии, особенно при наследственных синдромах, ассоциированных с опухолью Вильмса и аномалиях мочеполовой системы.

При диспансерном наблюдении за функцией почек должны следить педиатр и нефролог. Рекомендуются обследования не реже 1 раза в год. Кроме того, важно контролировать уровень артериального давления.

Самостоятельно пациент и его родители для сохранения функции почек могут:

• обеспечить употребление ребенком достаточного количества воды, 
• обращать внимание на изменения мочи и характера мочеиспускания,
• согласовывать с лечащим врачом прием лекарств, во избежание использования нефротоксичных препаратов.

Развитие вторичных опухолей

Вторичные опухоли, злокачественные и доброкачественные, могут возникать годы спустя после лечения опухоли Вильмса: 

• саркомы костей и мягких тканей, 
• гемобластозы,
• опухоли молочной железы, 
• желудочно-кишечного тракта, 
• нервной системы, 
• мочеполовой системы.

В группе риска дети, получившие лучевую терапию. В большинстве случаев вторичные опухоли возникают в поле облучения, в органах:

• забрюшинного пространства, 
• брюшной полости, 
• грудной клетки (после лучевой терапии метастазов в легкие).

Вторичные опухоли могут развиваться уже спустя 10 лет после облучения. Однако, риск их развития прямо пропорционален времени с момента диагностики опухоли Вильмса — чем больше времени проходит, тем выше риск. 

При этом риски развития таких опухолей не являются высокими. Так, спустя 10 лет после лечения процент заболеваемости вторичными новообразованиями составляет 0,6%, спустя 20 лет — 1,6%, через 30 лет после облучения — 3,8%. В более короткие сроки (10-15 лет) возможно развитие вторичных опухолей костей и мягких тканей, нервной системы, гемобластозов. В более длительные сроки (в среднем 30 лет после облучения), более высоки риски развития опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы.

Вторичные опухоли возникают преимущественно у взрослых, поэтому важно следить за состоянием попавших в поле облучения органов и систем даже после снятия с диспансерного учета через 5 лет при полной ремиссии. Перечень необходимых исследований нужно обсудить с лечащим врачом.

Выводы

• На этапе планирования лечения делается все возможное для снижения риска развития отсроченных осложнений. 
• Уровень риска зависит от стадии заболевания и интенсивности лечения.
• Когда риск осложнений высок, необходимо регулярное плановое обследование пациента для возможно более раннего выявления осложнений и начала их коррекции.
• Перенесенное в детстве лечение опухоли Вильмса требует сознательного отношения к здоровью, регулярных обследований и наблюдения у профильных специалистов на протяжении всей жизни.

Что еще почитать?

• Статья американского онкологического общества о поздних эффектах терапии при опухоли Вильмса (на английском языке).
• Рекомендации COG по наблюдению за детьми после лечения (на английском языке):
• Оценка функции почек (на английском языке).
• Репродуктивная система (на английском языке).
• Деформации позвоночника (на английском языке).
• Оценка функции сердца (на английском языке).
• Меры по снижению риска развития вторичных опухолей (на английском языке).