Лучевая терапия при опухоли Вильмса

Лечение пациентов с опухолью Вильмса (ОВ) – или нефробластомой – требует комплексного подхода. В зависимости от стадии и гистологического типа оно может одновременно включать в себя хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.  

Главная цель лучевой терапии при ОВ – уничтожить опухолевые клетки, которые могли остаться после хирургической операции. Это необходимо для полного излечения от опухолевого процесса и снижения риска рецидива опухоли (в первую очередь, в том месте, где опухоль изначально возникла). 

Также лучевая терапия может использоваться как один из методов лечения метастатических (т.е. распространившихся за пределы опухоли) очагов. 

На сегодняшний день существует стремление к уменьшению использования лучевой терапии у пациентов с ОВ. Хотя лучевая терапия и является эффективным методом в лечении нефробластомы, этот метод обладает ощутимыми побочными эффектами.

Ее назначают только тем пациентам, которым это действительно необходимо. Часть пациентов (в первую очередь, с начальными стадиями болезни) имеют хорошие показатели выживаемости и без применения облучения. Такие пациенты не выигрывают от ее назначения, но могут пострадать от возможных побочных эффектов. 

Уменьшение использования лучевой терапии в первую очередь связано с усовершенствованием использования предоперационной химиотерапии.

Кому показана лучевая терапия при ОВ?

Решение о назначении лучевой терапии и ее объеме зависит от: 

• стадии заболевания (размера и распространенности опухоли, поражения лимфоузлов); 
• гистологического подтипа;
• результатов хирургического лечения (полное/неполное удаление опухоли, повреждение капсулы опухоли).

Помимо этого, назначение лучевой терапии может зависеть от молекулярно-генетических факторов (т.е. наличия определенных мутаций), которые могут ухудшать прогноз и требовать более интенсивного лечения. На настоящий момент молекулярно-генетические факторы учтены еще не во всех протоколах лечения. 

В целом, лучевая терапия (в том или ином объеме) применяется в лечении пациентов с более распространенной стадией заболевания (III-V), а также на более ранних стадиях при определенных неблагоприятных гистологических подтипах (с высоким риском рецидива). 

Существует два подхода к лечению опухоли Вильмса: европейский (от общества SIOP) и американский (от общества COG). Ключевое отличие американского подхода заключается в том, что хирургическое лечение (и выполнение гистологического исследования) проводится до назначения химиотерапии. Есть различия и в показаниях к лучевой терапии (хотя, безусловно, они не такие значительные, как при хирургическом лечении). Оба эти подхода, хотя и имеют ряд различий, имеют схожие показатели выживаемости. В России исторически применяется европейский подход.

На каком этапе лечения используют лучевую терапию?

В большинстве случаев лучевая терапия назначается в кратчайшие сроки после операции (через 2-4 недели). Это позволяет не дать размножиться потенциально оставшимся опухолевым клеткам в очаге. Особенно важно соблюдать временные рамки при неблагоприятных гистологических подтипах.

В случаях, когда есть показания к облучению зоны удаленной опухоли, а также метастатических очагов, лучевую терапию всех зон рекомендовано проводить одновременно. Так можно снизить степень риска потенциальных побочных эффектов. Хотя бывают случаи, когда лучевая терапия сначала проводится на область удаленной опухоли, а потом уже метастатических очагов (например, легких). 

Если лучевая терапия используется одновременно с послеоперационной химиотерапией, рекомендовано снижение дозы химиопрепаратов (особенно актиномицина Д и доксорубицина). Эти препараты могут усиливать действие лучевой терапии и приводить к повышенному риску осложнений. 

В более редких случаях лучевая терапия может применяться:

• до операции – чтобы уменьшить опухоль и облегчить проведение хирургического лечения (в настоящее время такой подход практически не используется, потому что предоперационная химиотерапия имеет достаточную эффективность, а лучевая терапия имеет потенциальный риск побочных эффектов);
• вместо операции, если она не может быть выполнена по какой-то причине. 

Какие зоны облучают при опухоли Вильмса?

Существует несколько вариантов применения лучевой терапии:

• облучение области удаленной опухоли,
• полное облучение живота,
• облучение метастазов (в первую очередь, в легких).

Облучение области удаленной опухоли

Облучение области удаленной опухоли применяется при III и IV стадиях, а также при V стадии. В случаях IV (метастатическая опухоль Вильмса) и V стадий (двусторонняя нефробластома) лучевая терапия будет планироваться в зависимости от распространения и протяженности опухоли в самой почке и близлежащих тканях. 

Помимо этого, облучение проводится пациентам с неблагоприятными гистологическими подтипами при II стадии (за исключением бластемного типа).

При бластемном типе опухоли  II стадии лучевая терапия не приносит пользы, т.к. при нем чаще развиваются рецидивы не в области опухоли, а отдаленно (например, в легких).  

В зависимости от стадии и гистологического подтипа используются разные дозы и, соответственно, разная длительность лучевой терапии. Чем выше стадия и более неблагоприятный гистологический подтип, тем дольше и в больших дозах будет проводиться лучевая терапия. 

Полное облучение живота

Данный метод облучения является более интенсивным, чем облучение места удаленной опухоли, и потенциально более токсичным, так как проводится облучение более обширной зоны. Такая лучевая терапия показана при разрывах капсулы опухоли (до или во время операции), которые были обнаружены во время операции или по данным визуализационных методов обследования (например, КТ). 

При разрывах опухоли злокачественные клетки могут попадать в брюшную полость и распространяться. Чтобы их уничтожить, необходимо направить ионизирующее излучение на всю область живота. 

Также полное облучение живота применяется при множественном распространении опухоли по брюшной полости.

Облучение метастазов

Самое частое место появления метастазов при опухоли Вильмса – в легких. По современным протоколам даже при наличии метастазов в легких лучевая терапия назначается не всем пациентам. Это связано с тем, что метастазы в определенных случаях могут полностью исчезнуть в результате химиотерапии. 

Соответственно, необходимость применения лучевой терапии зависит от ответа метастатических очагов на предоперационную химиотерапию и от гистологического подтипа опухоли (благоприятный или неблагоприятный). Чаще всего ответ на химиотерапию оценивается через 10 недель после операции с помощью КТ грудной клетки. 

Лучевая терапия на область грудной клетки проводится в следующих случаях:

• при неблагоприятных гистологических подтипах,
• при отсутствии ответа на химиотерапию (если после нее и после удаления местастазов в организме все еще остались живые опухолевые клетки).

Облучению подвергаются оба легких (“тотальное облучение легких”). 

Также лучевая терапия используется при облучении метастазов и в других органах (например, в печени, головном мозге и в более редких случаях – в других органах). Для каждого органа разработаны свои рекомендации по дозе и длительности лучевой терапии. 

Как проходит лучевая терапия?

О том, как проводится лучевая терапия, подробно написано в другой нашей статье. 

Побочные эффекты лучевой терапии

Все побочные эффекты лучевой терапии можно разделить на ранние (возникают во время лучевой терапии или в кратчайшие сроки после нее) и поздние. 

Из ранних побочных эффектов у детей с опухолью Вильмса чаще всего наблюдается чувство усталости, тошнота и рвота (особенно при облучении живота), а также изменения на коже в области облучения. Более подробно о том, какие бывают осложнения лучевой терапии, написано здесь. 

Про поздние или отдаленные побочные эффекты лучевой терапии при лечении опухоли Вильмса написано в другой нашей статье.

Выводы

• Лучевая терапия является частью комплексного лечения пациентов с опухолью Вильмса.
• На сегодняшний день существует тенденция к уменьшению использования лучевой терапии у ряда пациентов. Это стало возможным благодаря применению современных подходов к лечению (в том числе, предоперационной химиотерапии).
• Эта тенденция направлена на то, чтобы снизить риск потенциальных побочных эффектов от лучевой терапии у тех пациентов, которым она не приносит дополнительной клинической пользы. 
• Решение о назначении лучевой терапии и ее объеме зависит от стадии заболевания, гистологического подтипа опухоли и результатов хирургического и химиотерапевтического лечения. 
• Чаще всего лучевую терапию используют после операции, чтобы уменьшить риск рецидива.
• Самые частые виды облучения при опухоли Вильмса — облучение ложа удаленной опухоли, тотальное облучение живота, а также облучение метастатических очагов (в том числе, тотальное облучение легких).

Что еще почитать?

• Статья по использованию лучевой терапии при опухоли Вильмса от американского общества по изучению рака (на английском языке).
• Статья для родителей про опухоль Вильмса от немецкого общества детских онкологов (на русском языке).