Химиотерапия при опухоли Вильмса

Химиотерапия является важной частью лечебной программы детей с опухолью Вильмса. 

Два основных этапа химиотерапии:

1. Предоперационная химиотерапия. Ее цель – максимально возможное уменьшение размеров опухоли перед операцией. Это дает возможность удалить опухоль полностью.
2. Послеоперационная химиотерапия. Ее цель – уничтожение всех опухолевых клеток, оставшихся в организме. 

Предоперационная химиотерапия

Основными критериями для назначения предоперационной химиотерапии при опухоли Вильмса являются:

• возраст пациента,
• стадия заболевания.

Всем пациентам старше 6 месяцев и младше 16 лет необходимо проведение предоперационной химиотерапии. В этом возрасте именно опухоль Вильмса является самой часто встречающейся опухолью почек, и для ее лечения проведение химиотерапии до операции обязательно. 

Детям младше 6 месяцев и старше 16 лет сначала удаляют опухоль, так как высоки шансы, что новообразование относится к другому типу.

В зависимости от стадии заболевания, определенной на основе полного диагностического обследования, количество препаратов и продолжительность лечения могут отличаться.

При местно-распространенных опухолях (I-III стадии заболевания) предоперационная химиотерапия заключается во внутривенном введении двух препаратов: винкристина и дактиномицина. Курс составляет 4 недели. 

При IV стадии заболевания, когда есть метастатические очаги в других органах, используется три химиопрепарата. К винкристину и дактиномицину добавляется доксорубицин. Общая продолжительность химиотерапии увеличивается до 27 недель.

Когда опухоль поражает обе почки (V стадия заболевания), проводят 6 недель предоперационной химиотерапии с использованием винкристина и дактиномицина. После 6 недель проводится контрольное обследование. По его итогам определяется дальнейшая тактика ведения пациента. При возможности проведения операции и высоких шансах полного удаления опухоли, врачи переходят к хирургическому этапу лечения. Если размеры опухоли уменьшились недостаточно, то возможно проведение дополнительных курсов химиотерапии (до 6 недель). Если же размеры опухоли после проведенной терапии остаются прежними, или опухоль увеличивается, то схему химиотерапии меняют.      

Послеоперационная химиотерапия

Послеоперационная химиотерапия нужна почти всем пациентам с опухолью Вильмса, независимо от их возраста. Дальнейшее лечение зависит от стадии заболевания и гистологического типа опухоли.

Исключение составляют пациенты с I стадией заболевания и гистологической группой низкого риска – в этом случае проведение послеоперационной химиотерапии не требуется.

Все остальные схемы лечения локальных стадий опухоли Вильмса представлены в таблице:

Послеоперационная химиотерапия у пациентов с IV стадией заболевания чаще всего проводится с применением винкристина, дактиномицина и доксорубицина в течение 27 недель. 

Замена схемы послеоперационной химиотерапии с увеличением ее продолжительности до 34 недель может происходить по следующим причинам:

• метастазы были удалены не полностью; 
• удаление метастазов невозможно;
• по результатам гистологического исследования удаленных метастазов были обнаружены жизнеспособные опухолевые клетки.

При IV стадии заболевания и высокой гистологической группе риска возможной схемой является применение комбинации из 6 препаратов (винкристин, иринотекан, карбоплатин, циклофосфамид, этопозид, доксорубицин) с последующим проведением высокодозной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ВДПХТ с ТГСК). Полный курс терапии составляет 25 недель.

При V стадии заболевания лечение проходит по вышеописанным схемам и зависит от степени распространенности опухоли в соседние структуры, гистологического типа опухоли и наличия метастазов. При этом отдельно проводится определение стадии для каждой пораженной почки. При выборе схемы послеоперационной химиотерапии учитывается более высокая стадия из обнаруженных.

Терапия второй линии при рецидивах и неэффективности лечения 

Терапия второй линии проводится всем пациентам с выявленным рецидивом заболевания, а также с прогрессирующей опухолью, которая не отвечает на ранее проводимую стандартную химиотерапию. 

При выборе лечения выделяют три группы риска:

1. пациенты с I-II стадиями заболевания и гистологическим типом низкого и среднего риска;
2. пациенты с гистологическим типом опухоли низкого или среднего риска, ранее получавшие химиотерапию с применением трех и более препаратов, а также с проведенной лучевой терапией или без нее;
3. пациенты со II-IV стадиями заболевания и гистологическим типом высокого риска.

При неэффективности ранее проводимого противорецидивного лечения пациент переходит в следующую группу риска.

Для первой группы пациентов показано проведение 22 недель химиотерапии препаратами: циклофосфамид, доксорубицин, этопозид и карбоплатин. В этот этап лечения также должны быть включены повторная операция и лучевая терапия.

Для второй группы пациентов применяют чередующиеся циклы с использованием ифосфамида, карбоплатина, циклофосфамида, этопозида с последующим проведением ВДХТ с ТГСК. Длительность этой схемы составляет 15 недель.

Пациенты, относящиеся к третьей группе риска, а также все пациенты, болезнь которых устойчива к стандартному лечению, должны быть направлены в федеральные центры для принятия решения о подборе индивидуальной тактики лечения. Возможно включение таких пациентов в международные клинические исследования, которые зарегистрированы на официальном сайте clinicaltrials.gov. Также возможно применение схемы терапии, как при IV стадии заболевания с гистологическим типом высокого риска, если ранее такая терапия не проводилась.

Выводы

• В лечении опухоли Вильмса применяется предоперационная и послеоперационная химиотерапия.
• Предоперационная химиотерапия проводится всем детям в возрасте старше 6 месяцев и младше 16 лет.
• Продолжительность и схема предоперационной химиотерапии зависит от стадии заболевания.
• Послеоперационная химиотерапия проводится почти всем детям с опухолью Вильмса. Исключением является только I стадия заболевания с гистологическим типом опухоли низкого риска. 
• Основными критериями, определяющими выбор схемы послеоперационной химиотерапии, являются гистологический тип опухоли и стадия заболевания.
• Противорецидивная химиотерапия назначается в соответствии с группой риска – она зависит от первичной стадии заболевания, гистологического типа, а также ранее полученного лечения.

Что еще почитать?

• Что такое химиотерапия и какие ее виды существуют (на русском языке).
• Осложнения химиотерапии у детей (на русском языке).
• Статья о диагностике и методах лечения ОВ (на английском языке).
• Химиотерапия при ОВ. Информация для пациентов (на английском языке).