Хирургическое лечение рака мочеточника

Основной метод хирургического лечения рака мочеточника — радикальная нефруретерэктомия с иссечением манжеты мочевого пузыря. Но при опухолях низкого риска возможны более щадящие операции, которые позволяют сохранить почку: эндоскопическое удаление только опухоли, удаление части мочеточника или полное удаление мочеточника с последующей пластической операцией для воспроизведения его функций. 

Методы хирургического лечения

Эндоскопическая резекция

Перед основным лечением проводится ретроградная уретероскопия (осмотр мочеточника с помощью оптического инструмента через мочеиспускательный канал) — для проверки диагноза и определения стадии заболевания. Во время процедуры выполняется биопсия (забор ткани опухоли), забор мочи для цитологического исследования, и производится визуальная оценка мочевых путей.

Опухоли мочеточника небольшого размера (до 2 см) высокой степени дифференциации могут быть удалены сразу во время этой процедуры методом лазерной абляции (прижигания).

В первую очередь выполняется цистоскопия (осмотр мочевого пузыря) для поиска сопутствующих опухолей мочевого пузыря, собирается образец мочи для цитологического исследования, а также выполняется ретроградная уретеропиелография — получение рентген-изображения мочеточника и лоханки с йодсодержащим контрастом. Далее рентген-контроль проводится на всех этапах операции. Для осмотра верхней трети мочеточника и почечной лоханки рекомендуется использовать гибкий уретероскоп, т.к. на этом уровне обследование жестким инструментом может быть недостаточным.

Каждая опухоль удаляется по мере продвижения снизу вверх, чтобы избежать риска распространения первичной опухоли выше из-за движения уретроскопа. По этой же причине не проводят осмотр мочеточника с другой стороны.

Очень маленькие (1-2 мм), плоские образования могут быть удалены с помощью биопсийных щипцов с чашечками через рабочий канал уретероскопа. Для более крупных, папиллярных образований применяется специальная ретракционная корзинка, при этом опухоль извлекается уже вместе с инструментом. После биопсии берется дополнительный образец мочи для цитологического исследования.

Эндоскопический инструмент для биопсии должен соответствовать морфологии опухоли:

Эндоскопическая резекция может быть выполнена по трем основным сценариям: 

• иссечение опухоли целиком с абляцией (прижиганием) основания;

• резекция опухоли по частям до основания;

• диагностическая биопсия.

По завершении операции в верхние мочевые пути вводится мочеточниковый катетер по типу double-pigtail для обеспечения нормального оттока мочи и заживления тканей. Если после операции планируется местная адъювантная химиотерапия митомицином, то устанавливается обычный мочеточниковый катетер, по которому можно ввести препарат. Также для максимального оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют перед выпиской.

Дистальная резекция мочеточника 

Удаление дистальной части мочеточника с прилегающей стенкой мочевого пузыря. Дистальный отдел (нижняя треть) — самое частое место расположения опухолей мочеточника. В этих случаях есть возможность восстановить длину мочеточника за счет прикрепления мочевого пузыря к поясничной мышце (при удалении участка мочеточника менее 5 см) или с использованием лоскута мочевого пузыря — операция Боари (при удалении участка мочеточника менее 15 см). При удалении короткого участка мочеточника возможно выполнить прямую реимплантацию культи без натяжения. 

Проксимальная резекция мочеточника

Изолированное удаление части мочеточника вместе с опухолью в области верхней или средней третей с наложением анастомоза (соединения) конец-в-конец (мочеточниково-мочеточниковый или лоханочно-мочеточниковый анастомоз). Эта операция выполняется крайне редко и только тем пациентам, для которых радикальное хирургическое лечение связано с высоким риском развития терминальной стадии почечной недостаточности, когда может потребоваться почечная заместительная терапия — гемодиализ.

Полное удаление мочеточника

Удаление мочеточника на всем протяжении с последующей его реконструкцией из тканей участка подвздошной кишки. Такая операция выполняется при множественных опухолях мочеточника пациентам, которым критически важно сохранить почечную функцию.

При низкодифференцированных опухолях после полного или частичного удаления мочеточника дополнительно удаляются регионарные лимфатические узлы на пораженной опухолью стороне. По окончании операции в мочевых путях также размещаются мочеточниковый стент и уретральный катетер. 

Нефруретерэкомия с иссечением манжеты мочевого пузыря

Удаление почки и всего мочеточника вместе с паранефральной жировой клетчаткой и частью мочевого пузыря. В отличие от похожей операции при раке почки, при раке мочеточника выполняется иссечение стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника, т.к. это частое место возникновения местного рецидива, а визуализировать культю мочеточника цистотоскопически практически невозможно.

Полное удаление манжеты мочевого пузыря вне зависимости от расположения опухоли обеспечивает лучший прогноз продолжительности жизни, поэтому интрамуральный (внутристеночный) отдел мочеточника с устьем должны быть удалены. Существуют различные техники для удаления манжеты, но традиционным и предпочтительным методом остается открытое наружное иссечение манжеты единым блоком.

Операция может быть выполнена как открытым, так и минимально инвазивным доступом (лапароскопически). При мышечно-инвазивном раке также удаляются регионарные лимфоузлы.

Показания

Показания к органосохраняющим операциям

Органосохраняющая операция должна рассматриваться для всех пациентов с местнораспространенным раком группы низкого риска, критерии которого следующие (все пункты должны быть соблюдены): 

• единичная опухоль;

• размер опухоли меньше 2 см;

• цитология не низкодифференцированная;

• высокодифференцированная опухоль по результатам эндоскопической биопсии;

• нет признаков инвазии по КТ.
  

Также органосохраняющую операцию можно рассматривать для пациентов с местнораспространенным раком группы высокого риска с выраженной почечной недостаточностью, единственной почкой или двусторонними опухолями, а также для пациентов, у которых есть противопоказания для радикальной операции. Например, прогноз продолжительности жизни после дистальной резекции при группе высокого риска сопоставимы с радикальным лечением. 

Показания к радикальной операции

Радикальная нефруретерэктомия c иссечением манжеты рекомендована пациентам с местнораспространенным раком группы высокого риска. Основные критерии (любой из факторов): 

• низкодифференцированная цитология;

• низкодифференцированная опухоль по результатам эндоскопической биопсии;

• признаки инвазии по результатам КТ;

• гистологический подтип, например, саркоматоидный, микропапиллярный, лимфоэпителиальноподобный.

Дополнительные критерии (не являются неблагоприятными факторами для высокодифференцированных опухолей): 

• множественные опухоли,

• опухоль более 2 см,

• гидронефроз.

При метастатическом раке мочеточника радикальная нефруретерэктомия может быть рекомендована в паллиативных целях.

Противопоказания

Тяжелые сопутствующие заболевания, метастатическая стадия болезни, низкая ожидаемая продолжительность жизни, низкий функциональный статус (ослабленное состояние), активный инфекционный процесс. 

Противопоказания к органосохраняющим операциям

• Опухоль высокого риска одной почки при нормально функционирующей второй почке.

• Стриктуры (сужения) мочеточника являются противопоказанием к эндоскопическому лечению.

• Реконструкция мочевых путей противопоказана при нейрогенном нарушении мочеиспускания и после лучевой терапии. 

Противопоказания к радикальной операции

Единственная почка или тяжелая степень хронической болезни почек, которая может привести к почечной недостаточности после операции.

Сравнение эффективности методов

Эндоскопическая резекция и нефруретерэктомия 

При локализованном раке низкой группы риска показатели выживаемости после эндоскопической резекции сопоставимы с радикальной операцией. 

Недостатком эндоскопического лечения является высокая частота рецидивов и риск прогрессирования, необходимость повторной уретероскопии через 6 недель (second-look).

Эндоскопическая резекция и сегментарная резекция 

При высоком риске сегментарная резекция предпочтительнее, чем эндоскопическая резекция, которая подходит только для поверхностных опухолей.

Открытая и минимально инвазивная нефруретерэктомия

В большинстве исследований прогноз продолжительности жизни после радикальной операции открытым и минимально-инвазивным способами не различается. Однако для больших опухолей, а также при регионарном или отдаленном метастазировании предпочтительным является открытый доступ. 

Основные осложнения и особенности реабилитации

Помимо общехирургических осложнений (кровотечение, инфекция, травма соседних органов, паралитическая кишечная непроходимость, тромбоэмболические осложнения), могут возникнуть специфические осложнения после операции на мочевых путях: 

• несостоятельность анастомоза и мочевой затек (уринома);

• острое повреждение почек;

• формирование мочевых свищей (патологических отверстий между мочевыми путями и полыми органами/кожей);

• стриктура (сужение) мочеточника или анастомоза;

• обструкция (закупорка) верхних мочевых путей;

• уросепсис;

• формирование камней;

• дефицит витамина B12 (при реконструкции мочевых путей сегментом тонкой кишки).  

После эндоскопической резекции

Большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день. Некоторым может потребоваться дальнейшая госпитализация для проведения антибактериальной терапии из-за возможной инфекции. Стент мочеточника, как правило, удаляется в течение нескольких дней. Если возникала стриктура мочеточника или есть повышенный риск ее формирования (например, при крупных опухолях), стент может быть оставлен на более длительное время. 

После удаления части мочеточника, полного удаления мочеточника, нефруретерэктомии

Активные дренажи в области операции устанавливается для оттока жидкости, а также для раннего выявления осложнений в виде затека мочи или кровотечения. Обычно их удаляют в течение недели после операции. После восстановления целостности мочевых путей (кишечная пластика, пластика по Боари, мочеточниковые анастомозы) стент мочеточника может быть оставлен на период до месяца. 

Выводы

• Главный метод хирургического лечения рака мочеточника — удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря. 

• Наилучшая тактика хирургического лечения определяется по группе риска и в зависимости от наличия инвазии опухоли. Некоторым пациентам можно сохранить почку.

• Пациентам группы низкого риска можно безопасно выполнить эндоскопическое удаление опухоли.

• Пациентам группы высокого риска со сниженной почечной функцией или единственной почкой можно удалить мочеточник частично или полностью.

Что еще почитать?

• Гайд для пациентов от Urology Care Foundation (на английском языке)

• Видео про уретероскопию от Европейской ассоциации урологов (на английском языке)