Лекарственное лечение опухолей мочевыводящих путей

К опухолям мочевыводящих путей относятся опухоли верхних мочевыводящих путей  (почечных чашечек, лоханок, мочеточника) и опухоли уретры. Опухоли мочевого пузыря рассмотрены в отдельном разделе на «Онко Вики» — «Рак мочевого пузыря».

В зависимости от того, в каком отделе мочевыводящих путей расположена опухоль, могут применяться различные варианты хирургического лечения, лучевой терапии и лекарственного лечения.

Какие лекарственные методы лечения рака мочевыводящих путей существуют? 

Основные лекарственные методы, которые используются в лечении рака мочевыводящих путей, — химиотерапия, иммунотерапия и таргетная терапия.

Как врач выбирает тот или иной метод?

Выбор метода лекарственного лечения зависит от расположения опухоли, распространенности заболевания (ограничено ли оно органом или выходит за его пределы), наличия и расположения отдаленных метастазов, а также общего состояния пациента и возможных сопутствующих заболеваний. Лекарственные препараты могут использоваться как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в дополнение к другим методам местной терапии.

Лечение рака верхних мочевыводящих путей

Если заболевание ограничено мочевыводящими путями и расположенными рядом лимфатическими узлами, то после выполнения хирургического лечения пациентам высокого риска рекомендовано проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии препаратами гемцитабин и цисплатин (при отсутствии противопоказаний). При противопоказаниях к цисплатину его можно заменить на карбоплатин. К группе высокого риска относятся пациенты с опухолями, которым присвоена категория рТ3-Т4 по классификакции TNM или N+, что означает наличие клеток опухоли в лимфатических узлах.

Также, если во время хирургического лечения проведена операция  нефроуретерэктомии (удаление почки, мочеточника, а также части мочевого пузыря в месте присоединения мочеточника), может применяться однократное введение внутрипузырной химиотерапии (препаратов: митомицина, эпирубицина). Это помогает снизить вероятность местного рецидива.

Некоторым пациентам может быть рекомендовано проведение неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии, однако такой подход не является стандартным из-за недостаточного количества данных по причине редкости заболевания.

При наличии отдаленных метастазов лекарственное лечение рака верхних мочевыводящих путей проводится так же, как и лечение метастатического рака мочевого пузыря. В первой линии терапии используется комбинация гемцитабина и цисплатина (при противопоказаниях к цисплатину может быть использован карбоплатин). При полном или частичном ответе опухоли на лечение по критериям RECIST 1.1 пациентам может быть назначена поддерживающая иммунотерапия авелумабом для закрепления уже достигнутого в результате химиотерапии эффекта.

Также в первой линии возможно проведение химиотерапии по схеме MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). С 2023 года в США в стандарты лечения в первой линии вошла схема пембролизумаб + энфортумаб ветодин, однако на момент написания статьи она не входит в клинические рекомендации, одобренные Минздравом РФ.

Во второй и последующих линиях выбор тактики лечения зависит от препаратов, которые пациент получал ранее, и от его общего состояния. Могут применяться: иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, авелумаб), платиносодержащая химиотерапия, монохимиотерапия (гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел), таргетная терапия эрдафитинибом (используется только при наличии мутации в гене FGFR, выявленной в результате молекулярно-генетического тестирования). Подробнее о лечении метастатического заболевания можно почитать в этой статье на «Онко Вики».

Лечение рака уретры

Пациентам, которым планируется проведение хирургической операции, может быть рекомендована предоперационная химиотерапия или химиолучевая терапия. Такое воздействие может уменьшить объем опухоли и, соответственно, объем оперативного вмешательства и связанных с ним рисков. 

Пациентам с местнораспространенным заболеванием, которым невозможно провести хирургическое лечение на первом этапе (по причине противопоказаний или отказа от операции), в качестве альтернативы может быть проведена химиолучевая терапия.

Выбор режима химиотерапии зависит от гистологического типа опухоли (клеток, из которых она состоит). При уротелиальной карциноме категории сТ1 с размерами новообразования более 4 см, а также при опухолях категорий сТ2–Т4 (подробнее о гистологических особенностях опухолей мочевыводящих путей можно почитать в статье на «Онко Вики»), используются следующие схемы лекарственной терапии:

• MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин);

• MCV (метотрексат, винбластин, цисплатин);

• GS (гемцитабин, цисплатин);

• GTS (гемцитабин, паклитаксел, цисплатин).

При противопоказаниях к цисплатину рекомендовано использование схемы CarboGem (карбоплатин, гемцитабин).

При плоскоклеточном раке или аденокарциноме уретры категории сТ1 с размерами новообразования более 4 см, а также при опухолях категорий сТ2-Т4 рекомендовано использовать схему GTS (гемцитабин, паклитаксел, цисплатин). При противопоказаниях к цисплатину возможна замена на карбоплатин.

В случае рецидива (появления признаков опухоли после радикального лечения, после которого в организме больше не оставалось видимых признаков опухолевого процесса), а также при метастатической форме заболевания могут быть проведены лекарственное лечение и/или лучевая терапия. В качестве лекарственной терапии используются: цисплатин с фторурацилом; паклитаксел с ифосфамидом; метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин. Кроме того, пациентам с уротелиальной карциномой уретры возможно проведение иммунотерапии (пембролизумаб, авелумаб, ниволумаб) и таргетной терапии (эрдафитиниб) согласно принципам лечения уротелиальной карциномы мочевого пузыря. Подробнее об этом можно почитать в статье «Лечение метастатического рака мочевого пузыря».

Насколько эффективно лекарственное лечение?

Если болезнь обнаруживается на ранних стадиях (до появления отдаленных метастазов), проводится так называемое радикальное лечение, направленное на то, чтобы в организме не оставалось видимых проявлений заболевания.

К сожалению, при появлении отдаленных метастазов болезнь невозможно излечить полностью, однако можно продлить жизнь пациента и контролировать симптомы. Лечение при метастатическом заболевании проводится постоянно, при этом очень важно соблюдать баланс эффективности и токсичности терапии для сохранения качества жизни пациента.

Может ли лекарственная терапия заменить хирургию? 

Лекарственная терапия не может заменить хирургическое лечение. Если пациенту показано хирургическое вмешательство и нет противопоказаний, хирургический метод при локализованном заболевании является основным и может быть дополнен лекарственной терапией.

Как врач понимает, что лечение работает?

Эффективность лекарственной терапии лечащий врач оценивает по результатам регулярных контрольных обследований (как правило, раз в 2-3 месяца), которые позволяют определить, как опухоль реагирует на лечение.

Выводы

• Выбор метода лекарственного лечения зависит от расположения опухоли, распространенности заболевания (ограничено ли оно органом, или выходит за его пределы), наличия отдаленных очагов заболевания, а также общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.

• При местнораспространенном раке верхних мочевыводящих путей предпочтительно проведение хирургического лечения с последующим принятием решения о целесообразности послеоперационной лекарственной терапии и внутрипузырной химиотерапии.

• При наличии отдаленных метастазов лекарственное лечение рака верхних мочевыводящих путей проводится так же, как лечение метастатического рака мочевого пузыря.

• При раке уретры предпочтительно проведение предоперационной химиотерапии или химиолучевой терапии. Выбор режима химиотерапии зависит от гистологического типа опухоли.

• При наличии отдаленных метастазов болезнь невозможно излечить полностью, однако можно продлить жизнь пациента и контролировать симптомы, сохраняя качество жизни пациента.

Что еще почитать?

• Обзор методов лекарственного лечения опухолей мочевыводящих путей от Medscape (на английском языке).

• Рекомендации по лечению уротелиального рака верхних мочевыводящих путей от «Ассоциация онкологов России» (на русском языке).

• Рекомендации по лечению рака уретры от «Ассоциация онкологов России» (на русском языке).