Стадии и классификация рака мочеиспускательного канала

Первичный рак мочеиспускательного канала (уретры) это исключительно редкое заболевание, он составляет менее 1% всех случаев рака мочеполовой системы. В связи с различиями в строении уретры у мужчин и женщин особое внимание уделяется анатомическим и гистологическим характеристикам этого заболевания, которые отличаются в зависимости от пола.

Размер первичной опухоли и ее расположение в том или ином участке уретры влияют на то, как проявляется заболевание, на определение стадии и на выбор подхода к лечению рака мочеиспускательного канала.

Классификация и стадирование играют главную роль для прогноза и выбора эффективной лечебной тактики. 

Классификация гистологических форм 

Согласно классификации ВОЗ 2022 года, все виды рака уретры делятся на несколько групп в зависимости от происхождения опухолевых клеток.

Основные гистологические подтипы:

• уротелиальная карцинома,

• плоскоклеточный рак,

• аденокарцинома,

• крайне редкие (опухоли из эпителия Мюллерова типа, меланоцитарные, нейроэндокринные опухоли).

Проект «Наблюдение за редкими видами рака в Европе» (RARECARE) и база данных SEER сообщают, что уротелиальная карцинома является самым частым гистологическим типом первичного рака уретры (54-65% случаев). За ней следуют плоскоклеточная карцинома (16-22%) и аденокарцинома (10-16%).

Гистологические формы опухоли в зависимости от локализации

Уретра имеет различное строение в зависимости от пола. У мужчин она составляет около 20 см и подразделяется на 3 сегмента:

• простатический (предстательный), проходящий сквозь простату;

• мембранозный (перепончатый), окружённый мочеполовой диафрагмой;

• спонгиозный (губчатый) — от диафрагмы до внешнего отверстия мочеиспускательного канала. В свою очередь спонгиозный отдел образован бульбозной, пенильной и гландулярной уретрой.

Предстательная уретра выстлана преимущественно переходными клетками, тогда как мембранозная, бульбозная и пенильная выстланы многослойным или псевдомногослойным цилиндрическим эпителием. Участки многослойного плоского эпителия часто встречаются в бульбозной и пенильной уретрах и становятся преобладающими в гландулярной (дистальной) уретре. В слизистой оболочке по всей длине уретры могут встречаться отдельные бокаловидные клетки, производящие слизь.

Женская уретра имеет длину около 4 см, проксимальная треть (участок, который находится ближе к началу органа, захватывая его центральную часть) выстлана преимущественно переходным эпителием, а крайние ⅔ — многослойным плоским  эпителием. Железы Скина (парауретральные железы) расположены в подслизистом слое отверстия мочеиспускательного канала. Эти структуры состоят из псевдомногослойного и многослойного цилиндрического эпителия.

Большинство проксимальных опухолей (предстательная уретра у мужчин, проксимальная треть у женщин) являются уротелиальными карциномами, которые развились из переходного эпителия (уротелия). Дистальные карциномы (мембранозная, бульбозная или пенильная уретра у мужчин, дистальные две трети у женщин) могут быть переходноклеточными или плоскоклеточными карциномами. Чем ближе к краям органа, тем выше вероятность плоскоклеточной карциномы. Аденокарцинома может возникать в любой части уретры и часто сопровождается дивертикулами (выпячиваниями стенки полого органа).

Стадирование рака уретры 

После подтверждения диагноза с помощью биопсии следует определение стадии заболевания, что играет важную роль в разработке терапевтического плана и понимании прогноза. Для определения стадии проводят МРТ органов малого таза, которое позволяет оценить степень распространения опухоли и поражения лимфатических узлов. Также проводится КТ (компьютерная томография) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для поиска отдаленных метастазов. 

Присвоение стадии при раке мочеиспускательного канала осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра.

Критерий T отражает распространение первичной опухоли.

● Ta — неинвазивная папиллярная, полиповидная, или веррукозная

(бородавчатая) карцинома;

● Tis — карцинома in situ или «рак на месте» (преинвазивная), имеет плоскую форму, чаще всего выглядит как покраснение или уплощение на слизистой оболочке;

● T1 — опухоль распространяется в подслизистую основу;

● T2 — опухоль распространяется на строму предстательной железы, губчатое тело

полового члена или периуретральную мышцу;

● T3 — опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы

капсулы предстательной железы, или на переднюю стенку

влагалища, или шейку мочевого пузыря;

● T4 — опухоль распространяется на другие соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка).

Особенности критерия Т при уротелиальной карциноме предстательной уретры (у мужчин) заключаются в выделении Tis pu и Tis pd:

• Tis pu — карцинома in situ, поражение предстательной уретры;

• Tis pd — карцинома in situ, поражение протоков предстательной железы;

• T1-Т4 — совпадают с вышеперечисленными.

Критерий N описывает распространение опухолевых клеток в регионарные лимфоузлы.

Регионарные лимфоузлы уретры зависят от того, какая ее часть поражена.

Для передней (дистальной) части уретры это:

• поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы.

Для задней (проксимальной) части уретры, включая предстательную уретру у мужчин и проксимальную треть уретры у женщин, регионарными являются:

• внутренние подвздошные лимфоузлы,

• наружные подвздошные лимфоузлы,

• крестцовые лимфоузлы.

● N1 — метастаз в одном лимфатическом узле;

● N2 — метастазы в более чем одном лимфатическом узле.

Критерий M указывает на наличие отдаленных метастазов.

● M0 — нет отдаленных метастазов;

● M1 — отдаленные метастазы.

Группировка рака уретры по стадиям 

Стадия 0 подразделяется на 0а и 0is:

• Tа/isN0M0
  Неинвазивная карцинома или карцинома in situ, без поражения лимфоузлов (N0) и отдаленных метастазов (M0). Опухоль ограничена поверхностным слоем эпителия, без проникновения в подлежащие ткани.

Стадия I

• T1N0M0
  Опухоль проникает в подэпителиальную соединительную ткань, но не распространяется на мышцы или другие ткани. Лимфоузлы не поражены, и отдаленные метастазы отсутствуют.

Стадия II

• T2N0M0
  Опухоль распространяется на структуры, такие как строма предстательной железы, губчатое тело или периуретральные мышцы. Лимфоузлы не поражены, и нет отдаленных метастазов.

Стадия III

• T1-2N1M0 / Т3N0-1M0
  Опухоль, распространенная на структуры, такие как строма простаты, губчатое и пещеристое тело и другие. Также есть поражение одного лимфоузла (N1), но нет отдаленных метастазов.

Стадия IV

• T4N0-1M0
  Опухоль прорастает в другие смежные органы, такие как мочевой пузырь или прямая кишка. Лимфоузлы могут быть поражены или нет.

• Любая T, N2M0
  Опухоль любого размера с поражением нескольких лимфоузлов (N2), без отдаленных метастазов.

• Любая T, любая N, M1
  Опухоль любого размера и поражения лимфоузлов при наличии отдаленных метастазов (M1).

Степень дифференцировки опухоли (G) 

Эта система классифицирует опухоли по степени их злокачественности.

Уротелиальные карциномы классифицируются как низкодифференцированные (low grade) или высокодифференцированные (high-grade).

Для плоскоклеточной карциномы и аденокарциномы рекомендуется следующая система градации:

• G1 — высокодифференцированная опухоль (похожа на нормальную ткань);

• G2 — умеренно дифференцированная опухоль;

• G3 — низкодифференцированная опухоль (сильно отличается от нормальной ткани).

Выводы

• Классификация и стадирование рака уретры являются основой для определения лечебной тактики и прогноза заболевания.

• Основные гистологические подтипы рака уретры: уротелиальная карцинома, плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

• Гистологический тип опухоли зависит от того, в каком участке уретры она расположена. 

• Для стадирования рака мочеиспускательного канала используют классификацию TNM.

Что еще почитать?

• Рак уретры от Европейской ассоциации урологов (на английском языке)