Хирургическое лечение рака мочеиспускательного канала

Методы хирургического лечения рака мочеиспускательного канала значительно различаются в зависимости от расположения опухоли. Чем выше по ходу уретры она расположена, тем больший объем органов и тканей затронет операция. 

Методы хирургического лечения

Трансуретральная резекция (ТУР)

Эндоскопическое удаление опухоли через мочеиспускательный канал с помощью оптического инструмента. В самом начале операции выполняется уретроцистоскопия (эндоскопический осмотр мочевого пузыря и уретры) для уточнения диагноза: опухоль осматривается и берется биопсия. Неинвазивные (не прорастающие в соседние ткани) местнораспространенные опухоли могут быть сразу же во время такого осмотра удалены с помощью электрокоагуляции или лазера. После эндоскопического лечения простатического отдела уретры дополнительно требуется БЦЖ-терапия. 

Частичная уретроэктомия

Удаление нижнего сегмента уретры. Эта операция подходит в случае, если опухоль располагается в пределах висячего отдела уретры, при этом она не распространилась за пределы органа, может быть инвазивная (прорастать в строму), но имеет низкий риск метастазирования. Цель такой операции — сохранить мочеиспускательный канал и пенис, насколько это возможно. 

При выполнении такой операции принципиально важно наличие возможности отступить достаточное расстояние от опухоли до линии разреза (минимум 5 мм). Поэтому в зависимости от глубины прорастания операция может быть выполнена с или без частичного удаления полового члена.  

Например, если опухоль расположена в непосредственной близи к наружному отверстию уретры (в ладьевидной ямке), то возможно очень бережное иссечение тканей — частичное удаление головки полового члена с формированием нового отверстия уретры на прежнем месте. Когда сохранившейся длины уретры недостаточно, мочеиспускательный канал выводят на промежность.

У женщин гораздо сложнее сохранить мочеиспускательный канал из-за его короткой длины. Опухоли уретры небольшого размера, которые растут в просвет канала, могут быть удалены через влагалищный доступ (через переднюю стенку влагалища).

При клинических признаках поражения лимфатических узлов (увеличенные, которые можно обнаружить наощупь) выполняется паховая или подвздошная лимфаденэктомия.

Цистуретроэктомия

Удаление уретры полностью, часто вместе с мочевым пузырем. У мужчин при этой операции также удаляются предстательная железа и семенные пузырьки. Такая операция выполняется, если опухоль располагается в заднем отделе уретры и является инвазивной — прорастает в строму простаты или кавернозных тел и в периуретральные мышцы. 

Инвазия в строму простаты является неблагоприятным фактором для прогноза. При наличии стромальной инвазии общая пятилетняя выживаемость составляет 26%, в то время как без стромальной инвазии — 74%. Поэтому для предотвращения местного прогрессирования при таких опухолях удаляются прилежащие органы.  После цистуретерэктомии требуется реконструкция мочевых путей. Если опухоль поразила лимфатические узлы, выполняется паховая или подвздошная лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов). 

Экзентерация малого таза

Масштабная и сложная операция, при которой удаляются большинство органов малого таза: уретра, мочевой пузырь, тазовые лимфоузлы и репродуктивные органы (простата и семенные пузырьки у мужчин, матка с придатками и влагалище у женщин). Эта операция в основном выполняется при раке задней уретры у женщин (т.к. при такой локализации в большинстве случаев опухоль уже проросла в прилежащие органы), при рецидиве заболевания после первичного хирургического лечения или при распространенном процессе, когда опухоль уретры прорастает в соседние органы. Если опухоль прорастает в прямую кишку, то ее тоже удаляют. После такой операции требуется отведение не только отведение мочи, но и кала.

Показания

На выбор метода хирургического лечения при раке уретры влияют следующие факторы: 

Стадия опухоли и расположение при локализованном раке: 

• при неинвазивных опухолях передней и задней уретры (стадии Та, Tis, T1) выполняется эндоскопическая операция ТУР;

• при инвазивных опухолях передней уретры (стадия Т2) может быть выполнена частичная резекция уретры;

• если инвазивная опухоль (стадия Т2) расположена в заднем отделе, то выполняется удаление уретры вместе с мочевым пузырем. 

Распространенная опухоль и метастазы: если опухоль прорастает за пределы уретры, то в зависимости от того, какие соседние органы поражены, могут быть выполнены цистуретроэктомия или экзентерация малого таза. При наличии отдаленных метастазов операция проводится в паллиативных целях для уменьшения силы проявления симптомов. 

Общее здоровье пациента: хирургическое лечение рекомендовано пациентам, чье общее состояние позволяет перенести операцию и последующую реабилитацию. 

Противопоказания

Пожилой возраст и тяжелые сопутствующие заболевания: для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни и низким функциональным статусом (ослабленным состоянием) хирургическое лечение несет больше рисков, чем пользы.

Отдаленные метастазы: операция при метастатической болезни не увеличивает выживаемость, однако может улучшить качество жизни.

Предыдущая лучевая терапия: для пациентов, которые получили лучевую терапию на область малого таза, риск операционных осложнений крайне высок, особенно после реконструктивных операций.

Эффективность методов

Неинвазивные, не низкодифференцированные опухоли передней уретры могут быть безопасно удалены эндоскопически.

Выполнение операций, сохраняющих часть уретры и пенис, безопасно при соблюдении отрицательного (без остаточных опухолевых клеток) края резекции более 5 мм. 

Эффективность профилактического удаления лимфоузлов не доказано, в то время как при их опухолевом поражении удаление лимфоузлов позволяет увеличить общую продолжительность жизни.

При метастатической стадии болезни операция не улучшает показатели выживаемости.

Основные осложнения и особенности реабилитации 

Мочеиспускание: при удалении уретры полностью требуется операция по отведению мочи — формирование  цистостомы (введение дренажной трубки для отведения мочи) или илеокондуита (если удаляется мочевой пузырь).

Недержание мочи: эндоскопическое удаление опухоли в области задней уретры могут привести к повреждению наружного сфинктера уретры.

Стриктуры: после эндоскопического удаления опухоли или реконструктивных операций по восстановлению целостности уретры есть риск сужения просвета уретры, что может привести к затрудненному мочеиспусканию и его задержке.

Сексуальная дисфункция и бесплодие: в зависимости от объема операции сексуальная и репродуктивная функции могут быть нарушены — это обычно касается радикальных операций.

Выводы

• Операции при раке мочеиспускательного канала сильно различаются по объему в зависимости от расположении и глубины прорастания опухоли. 

• Поверхностные опухоли удаляют эндоскопическим методом. 

• У мужчин при локализованном инвазивном раке передней уретры можно выполнить уретросохраняющую операцию.

• При инвазивных опухолях задней уретры выполняются радикальные операции с последующей реконструкцией мочевых путей.

Что еще почитать?

• Руководство для пациентов с раком мочеиспускательного канала от Европейской ассоциации урологов (на английском языке)