Лечение опухолей мочевыводящих путей

Рак мочевыводящих путей, который включает опухоли почечных лоханок, мочеточников и мочеиспускательного канала, это редкая группа заболеваний. Выбор методов его терапии зависит от множества факторов: типа опухоли, ее местонахождения, стадии заболевания, а также общего состояния здоровья пациента и его предпочтений.

Хирургическое лечение

Под хирургическим лечением подразумевается удаление опухоли. Вид операции зависит от степени злокачественности опухоли (насколько ее клетки похожи на здоровые клетки мочевыводящих путей) и ее расположения.

При опухолях высокой степени злокачественности чаще всего проводят нефроуретерэктомию —  удаление почки и мочеточника. Операция может проводиться открытым путем — когда выполняют разрез на передней брюшной стенке, и лапароскопически — когда хирургические инструменты вводят через маленькие отверстия в животе.

При опухолях низкой степени злокачественности может быть использована тактика оперативного лечения с сохранением почки. Для этого может быть проведена абляция опухоли (удаление с помощью специального лазера), а также возможно удаление части мочеточника или почечной лоханки при помощи эндоскопа либо скальпелем. Эти операции могут дополняться удалением части мочевого пузыря, а у мужчин — части или всей предстательной железы.

Если опухоль поразила уретру (мочеиспускательный канал), это является показанием к трансуретральной резекции (при опухолях категорий CIS, Ta, T1) с последующей внутрипузырной химиотерапией, или к удалению уретры — при более распространенной стадии заболевания (T2).

Если есть поражение лимфатических узлов, которое сохранилось после проведенного перед операцией лечения, они также удаляются во время операции. 

Противоопухолевая лекарственная терапия

Если обнаружены отдаленные очаги опухоли в других органах, лекарственная терапия является основным методом лечения.

Химиотерапия — это применение лекарственных препаратов для уничтожения опухолевых клеток во всем организме. Этот метод используют как до операции — с целью уменьшения размера опухоли, так и после операции — для уменьшения риска возвращения заболевания.

При раке мочевыводящих путей применяются те же химиотерапевтические препараты, что и при раке мочевого пузыря.

Введение митомицинового геля через катетер в почечную лоханку или мочеточник после эндоскопического удаления опухоли могут быть использованы у пациентов с опухолями низкой степени злокачественности.

Также исследования показывают, что при опухолях мочевыводящих путей 0а-III стадий однократное введение химиотерапии в мочевой пузырь после операции может снизить риск рецидива на 11%.

Другие противоопухолевые лекарственные препараты — таргетная терапия или иммунотерапия — также используются при наличии отдаленных очагов опухолей в других органах или тканях. Иммунотерапия (препарат ниволумаб) может быть использована и после хирургической операции. 

Лучевая терапия

Применение лучевой терапии при раке мочевыводящих путей является предметом дискуссий, и ее использование ни до, ни после операции не является общепринятым.

Однако, согласно рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Национальной всеобщей онкологической сети в США), лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может быть использована до операции или после операции (адъювантно) при опухоли уретры. После операции она может применяться при обнаружении опухолевых клеток по краям удаленной опухоли (положительные хирургические края) или при рецидиве опухоли.

Лечение опухоли в зависимости от стадии заболевания

При ранних стадиях (CIS, T1, Ta) лечение чаще всего заключается в проведении хирургической операции с последующим наблюдением.

Если опухоль затронула мышечную оболочку какого-либо органа мочевыводящих путей (стадия Т2 по TNM), то к хирургическому лечению рекомендуется добавление химиотерапии до операции (неоадъювантная терапия), а по результатам гистологического исследования после оперативного вмешательства — химиотерапии или иммунотерапии в адъювантном режиме.

Наличие отдаленных очагов опухоли в других органах (IV стадия онкологического процесса) является однозначным показанием к лекарственной химиотерапии либо другой противоопухолевой лекарственной терапии (таргетной или иммунотерапии). Лечение метастатического рака мочевыводящих путей в целом аналогично лечению метастатического рака мочевого пузыря (статья на «Онко Вики»).

Выводы

• Лечение рака мочевыводящих путей — сложный процесс, требующий индивидуального подхода. Выбор методов терапии зависит от множества факторов: стадии заболевания, месторасположения опухоли, состояния пациента и его предпочтений.

• Хирургическое лечение — стандартный метод лечения местнораспространенных опухолей мочевыводящих путей. 

• Другие варианты терапии, такие как химиотерапия, могут применяться дополнительно к хирургическому вмешательству или в качестве самостоятельного метода лечения. Реже может применяться лучевая терапия.  

• При наличии метастазов лечение рака мочевыводящих путей аналогично лечению метастатического рака мочевого пузыря и заключается в проведении лекарственной терапии. 

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации AUA/SUO Guideline (2023), посвященные раку мочевыводящих путей (на английском языке)

• Клинические рекомендации, посвященные раку мочевыводящих путей, от The European Association of Urology (EAU) (на английском языке)