Пластическая и реконструктивная хирургия при раке мочевыводящих путей

Стандартная операция при раке верхних мочевыводящих путей — удаление почки и мочеточника вместе с устьем, местом его впадения в мочевой пузырь. Такая операция называется «органоуносящая». Органосохраняющий метод при раке почечной лоханки — эндоскопическая резекция. Для таких вмешательств пластические методы не требуются.

Большая часть реконструктивных операций выполняется при раке мочеточника. Операции могут выполняться открытым способом или минимально-инвазивным (робот-ассистированные и лапароскопические операции). Они обладают схожими показателями эффективности, поэтому выбор доступа обусловлен опытом хирурга и оснащением лечебного центра.

Показания к органосохраняющей операции, когда стоит задача убрать только опухоль и максимально сберечь орган, Российские клинические рекомендации определяют так:

• При опухолях верхней и средней третей мочеточника низкого злокачественного потенциала (low grade) и ранней стадии (Тa–T1) без врастания в его мышечный слой, при невозможности выполнить эндоскопическое лечение.

• При опухолях нижней трети мочеточника независимо от категории Т и злокачественного потенциала.

• При тяжелой хронической болезни почек и ряде наследственных синдромов, повышающих вероятность развития опухолей верхних мочевыводящих путей (например, синдром Линча), принимается во внимание вероятность развития опухоли с другой стороны. Если не выбрать органосохраняющий метод, при развитии рака и с другой стороны лечить его будет сложно.

Методы реконструкции могут быть: 

• протезирующие, когда резецированный участок замещается другой тканью — стенкой мочевого пузыря, тонкой кишкой, аппендиксом, слизистой щеки, слизистой губы;

• соединяющие, когда между собой сшиваются здоровые участки (уретеро-уретеростомия) или вшивается резецированный мочеточник во второй (транс-уретеро-уретеростомия).

При пораженном верхнем и среднем отделе выполняется анастомоз «конец-в-конец», отрезанные части подтягиваются друг к другу и сшиваются. Если опухоль располагается близко к мочевому пузырю, пораженный участок удаляется и оставшийся здоровый мочеточник вшивается в мочевой пузырь — дистальная уретерэктомия с уретеро-неоцистостомией. 

Мочеточник вшивается в переднебоковую стенку мочевого пузыря. Анастомоз может быть выполнен с использованием антирефлюксной техники — помещением в подслизистый туннель и созданием клапана для предотвращения заброса мочи в мочеточник из мочевого пузыря и развития инфекции.

Важное условие формирования любого анастомоза — отсутствие натяжения, поэтому просто соединить мочеточник с мочевым пузырем получается, когда удаляют участок меньше 5 см. Если это невозможно, применяют следующие методики.

Операция рsoas hitch (псоас-хитч маневр)

Выполняют при удалении настолько большого участка мочеточника, что оставшиеся фрагменты не получится сшить друг с другом, они слишком коротки. Для компенсации недостаточности длины мочеточника мочевой пузырь отделяется от окружающих тканей и подтягивается выше к поясничной мышце, к которой фиксируют его заднюю стенку. 

Операция Boari flap (техника Боари, операция Боари)

Из мочевого пузыря выкраивается лоскут и формируется трубка, которая будет замещать удаленную часть мочеточника. Эту операцию выполняют, как правило, при удалении существенной части (~10–15 см) мочеточника или невозможности вышеописанного псоас-хитч маневра. Длина лоскута должна быть такой же, как удаленная часть, + 3–4 см для предотвращения рефлюкса.

Противопоказания:

• Нейрогенные заболевания мочевого пузыря, связанные с нарушением его опорожнения.

• Рак мочевого пузыря в прошлом.

• Ранее проводимая лучевая терапия на область мочевого пузыря или малого таза.

• Активная инфекция мочевыводящих путей.

При полном удалении мочеточника выполняется его протезирование. Наиболее часто (после мочевого пузыря) для пластики используется подвздошная кишка. Участком тонкой кишки можно также заместить сегмент мочеточника, при противопоказаниях к операциям, представленным выше. Так как кишка вырабатывает слизь, после такой реконструкции моча может стать мутной и с примесями.

После выполнения пластики мочеточника в него устанавливается временный J-образный стент. Это нужно для «защиты» анастомоза и для обеспечения оттока мочи, так как прооперированный участок отекает и потенциально может возникнуть закупорка мочеточника. В среднем, через 6 недель стент убирают, так как процесс «заживления» анастомоза к этому моменту завершается.

Стент удаляется чаще всего эндоскопически через мочевой канал. Если на его конце есть специальная нить, выведенная наружу через уретру, стент можно извлечь, потянув за нее. Также после операции устанавливается дренаж в малый таз на несколько дней и мочевой катетер, который удаляют, в среднем, на 7 сутки.

Осложнения

Самые частые ранние осложнения при таких операциях:

• Несостоятельность анастомоза.

• Обструкция (закупорка) мочеточника, например, сгустком крови, и развитие гидронефроза (“переполнения” почки).

• Гематурия (кровь в моче).

• Инфекционные осложнения.

Отсроченными осложнениями чаще всего бывают:

• Сохраняющийся рефлюкс (заброс мочи обратно в почку, который приводит к расширению отводящей системы и нарушению ее работы).

• Обструкция (закупорка) мочеточника из-за стеноза (сужения).

• Формирование свища (сообщения с прилежащими органами, чаще всего с кишкой).

Полностью восстанавливается функция органов по данным исследований примерно в 80% случаев. 

При опухолях мочеиспускательного канала (уретры) виды и объем операций у мужчин и женщин отличаются. А так как это достаточно редкая опухоль, не хватает данных для стандартизации лечения.

У женщин в зависимости от критерия Т и распространенности опухоли могут удалять не только уретру, но и прилежащие органы — вульву, переднюю стенку влагалища, мочевой пузырь, мочеточник и даже в крайне редких случаях частично кости таза. У мужчин также в зависимости от распространения опухоли могут удалять половой член, предстательную железу и мочевой пузырь.

Рак уретры встречается редко, а количество пациентов, которым показано хирургическое вмешательство, еще меньше, поэтому реконструктивные операции единичны и не систематизированы. В каждом отдельном случае решение принимается индивидуально.

После удаления мочеиспускательного канала необходимо решить вопрос отведения мочи. Если мочевой пузырь сохранен, формируется цистостома и реконструктивные операции не выполняются. Если же он удален, используется один из вариантов пластики мочевого пузыря, например, формируется резервуар из подвздошной кишки, в который вшиваются мочеточники, а для отведения мочи формируется канал на кожу.

Если удалена только часть уретры, ее обычно замещают лоскутом из слизистой щеки или губы. Что касается качества жизни и полноты восстановления функции уретры, из-за малого количества данных о раке уретры можно воспользоваться результатами исследований пластики при других болезнях уретры. Так, по имеющимся данным, 80% пациентов удовлетворены качеством жизни после операции, а 20% — скорее удовлетворены.

Выводы:

• Большая часть реконструктивно-пластических операций при раке мочевыводящих путей выполняется по поводу опухолей мочеточника.

• Самые частые операции — дистальная уретерэктомия с уретеронеоцистостомией и операция Боари.

Что еще почитать и посмотреть?

• Анимированная схема псоас-хитч-маневра и операции Боари (видео)

• Анимированная схема имплантации мочеточника в противоположный (видео)