Рецидивы ОМЛ. Что такое рефрактерный ОМЛ?

Приблизительно в трети случаев при остром миелоидном лейкозе терапия оказывается неэффективна. Тогда говорят либо о рефрактерном течении лейкоза, либо о рецидиве.  

Что такое рефрактерный ОМЛ?

ОМЛ — заболевание, при котором необходима сложная химиотерапия. Чтобы оценить эффективность этой терапии, пациенту проводят контрольное обследование. По результатам этого обследования определяют ответ на лечение.

Большая часть пациентов достигает ремиссии после первоначального лечения ОМЛ. Но у некоторых пациентов в костном мозге остаются опухолевые клетки даже после интенсивного лечения. Детям, которые не достигли полной ремиссии после двух циклов индукционной (то есть самой первой) химиотерапии, обычно ставят диагноз «рефрактерный ОМЛ».

Почему первичное лечение может не помочь?

Несмотря на достигнутый за последние десятилетия прогресс, на сегодняшний день нет вариантов лечения, при которых удается достичь 100% долгосрочных ремиссий.

Опухолевые клетки могут оказаться изначально нечувствительными к химиопрепаратам либо выработать к ним устойчивость. 

Существуют высокотехнологичные методы диагностики (такие, как определение минимальной остаточной болезни — MОБ). Несмотря на это, в организме может оставаться очень маленькое количество опухолевых клеток, которое невозможно определить даже этими методами. 

Риск развития рецидива или рефрактерного течения заболевания зависит от варианта лейкоза и генетических особенностей опухолевых клеток. ОМЛ, которые развиваются в исходе другого заболевания (например, миелодиспластического синдрома или анемии Фанкони), могут плохо отвечать на проводимую терапию.

Противоопухолевая терапия связана с высоким риском инфекционных и токсических осложнений. Иногда осложнения не позволяют провести курс химиотерапии в полных дозах. Тогда выбирают менее токсичные режимы. В некоторых случаях менее интенсивного режима недостаточно для достижения длительной ремиссии. Тогда лейкоз приобретает рефрактерное течение или рецидивирует.

Что такое рецидив? Какие бывают рецидивы?

Рецидив острого миелоидного лейкоза — это появление бластных клеток в организме после достижения ремиссии.

В зависимости от локализации рецидивы могут быть:

• костно-мозговыми,
• внекостномозговыми (экстрамедуллярными),
• комбинированными. 

Внекостномозговые рецидивы бывают с поражением центральной нервной системы (нейролейкоз) или в виде миелосар­комы. Миелосаркома — это опухоль из миелоидных клеток. Она может возникать в любом органе или ткани.

По времени возникновения рецидивы бывают ранними и поздними. Ранним называется рецидив, который произошел менее чем через 12 месяцев от окончания терапии. Если ремиссия длилась более 1 года, рецидив считается поздним. 

Когда можно заподозрить рецидив?

Даже при благоприятных вариантах ОМЛ может случиться рецидив.

Симптомы рецидива ОМЛ похожи на симптомы первичного лейкоза. Например:

• слабость, вялость,
• повышение температуры, частые инфекционные заболевания,
• появление синяков без предшествующей травмы, кровоточивости,
• боли в костях, суставах,
• появление высыпаний на коже (подробнее в статье о миелоидной саркоме),
• появление объемных образований,
• снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов в крови.

Если у ребенка возникают такие симптомы, нужно обратиться к врачу для обследования.

Рефрактерное течение заболевания (в отличие от рецидива) определяют во время лечения (при контрольном обследовании после какого-либо этапа химиотерапии).

Как диагностировать рецидив?

При развитии рецидива нужно провести комплекс обследований.

Обязательные обследования — это общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, костномозговые пункции с цитологическим, иммунофенотипическим, цитогенетическим и молекулярно-генетическим исследованием костного мозга, люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора.

Как лечат рецидив и рефрактерный ОМЛ?

Прогноз пациентов с рецидивами и рефрактерным течением ОМЛ за последние десять лет значительно улучшился. Это связано с более широким применением аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток (ТГСК). 

Без проведения аллогенной ТГСК такие варианты ОМЛ неизлечимы. Поэтому всем пациентам с рецидивом ОМЛ (а также их братьям/сестрам и родителям) нужно сразу провести HLA-типирование. Это анализ, необходимый для поиска донора и проверки его совместимости с пациентом. 

До трансплантации пациенту с рецидивом или рефрактерным лейкозом проводят несколько курсов химиотерапии. Они более интенсивные, чем при лечении детей с первичным ОМЛ.

В терапии рецидивов и рефрактерных ОМЛ может использоваться таргетная терапия (например, FLT3-ингибиторы).

Какой прогноз у детей с рецидивами и рефрактерным ОМЛ?

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения пациентов с определенным видом рака и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение, произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике.  Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде.

Выводы

• Несмотря на успехи в детской онкогематологии, примерно у трети детей с ОМЛ может случиться рецидив заболевания.
• Всем пациентам с рецидивами ОМЛ показано проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
• Иногда после индукционной терапии ОМЛ не удается достичь ремиссии. В этом случае говорят о рефрактерном течении лейкоза. 
• При рефрактерных ОМЛ пациенты получают более интенсивную химиотерапию. Также им показана аллогенная ТГСК.
• Новые подходы, такие как таргетная и клеточная терапия, могут улучшить результаты лечения. Но они требуют дальнейшего изучения. 

Что еще почитать?

• Статья о рецидивах и рефрактерных ОМЛ от The Leukemia & Lymphoma Society (на английском языке).
• Что такое рецидив ОМЛ? (статья на английском языке).
• Про таргетную терапию при острых лейкозах (на русском языке).