Определение стадии меланомы происходит в два этапа. Сначала онколог определяет клиническую стадию на этапе осмотра пациента или с использованием дополнительных методов. Затем выполняется биопсия и проводится гистологическое исследование. По их результатам выставляется патологическая стадия, которая считается наиболее достоверной в онкологии.

В зависимости от того, где появилась меланома, стадия определяется по-разному. Так как наиболее распространена меланома кожи, в этой статье мы будем описывать именно ее диагностирование.

Для определения стадии удобно использовать онлайн-калькуляторы, где можно указать все известные параметры.

Какой прогноз для каждой стадии?

На прогноз влияют следующие параметры:

• толщина первичной опухоли;
• изъязвление;
• микроскопические сателлиты (маленькие отсевы вблизи первичной опухоли);
• скорость разрастания опухоли.

Изначально клетки меланомы развиваются в эпидермисе (верхний слой кожи). Там нет сосудов, поэтому она не может дать метастазы. Так что в этом случае прогноз будет благоприятным. Чем больше слоев кожи проросла меланома, тем больше шансов, что она достанет до сосудов и распространится по организму.

Существуют дополнительные параметры, которые могут быть использованы при принятии решений врачом-онкологом. К ним относятся:

• проникающие в опухоль лимфоциты (показывают насколько опухоль «видна» для иммунной системы);
• лимфоваскулярная инвазия (наличие опухоли в сосудах);
• периневральная инвазия (наличие опухоли в нервах);
• регрессия (когда опухоль самостоятельно исчезла).

Эти параметры также могут влиять на распространение опухоли и определять прогноз, но в меньшей степени.

Также рассматривают уровень инвазии по Кларку (до какого слоя кожи распространилась опухоль) и расположение пораженного участка, но они меньше влияют на прогноз.

Стадия 0 представляет собой меланому in situ (неинвазивную), когда опухоль не проросла за базальную мембрану. Локализованные первичные меланомы составляют стадии I и II; наличие регионарных метастазов определяют стадию III, а отдаленные метастазы определяют стадию IV.

Что такое TNM (применительно к меланоме)?

Стадирование меланомы основывается на классификации TNM AJCC/UICC 8 пересмотра, принятой в 2017 году. 

Эта классификация включает в себя три главных параметра:

• T (tumor) — первичная опухоль
• N (nodus) — лимфоузлы, наиболее близко расположенные к опухоли
• M (metastasis) — отдаленные отсевы опухоли (метастазы)

Использование этих параметров позволяет оценить распространенность заболевания.

Для меланомы кожи, в отличие от других опухолей кожи, имеется своя классификация.

• T (tumor) — первичная опухоль

Диагноз первичная меланома кожи (Т) ставится только после проведения биопсии. В меланоме важен не размер, а ее толщина и наличие или отсутствие изъязвления кожи.

Для первой стадии (pT) толщина опухоли должна быть меньше 1 мм, для второй — до 2 мм, для третьей — до 4 мм, для четвертой — больше чем 4 мм.

• N (nodus) — лимфоузлы, наиболее близко расположенные к опухоли

Выделяют клинические и патологические стадии.

Клинические стадии:

• Если в регионарных лимфоузлах есть микрометастазы, то они обозначается как N1a, N2a или N3a, в зависимости от количества пораженных опухолью лимфоузлов.
• Если в лимфоузлах есть макрометастазы, то эта категория классифицируется как N1b, N2b или N3b в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов.
• Если же имеются микросателлиты, сателлиты (отсевы опухоли в пределах 2 см рядом с первичной опухолью) или транзитные метастазы (отсевы опухоли более чем на 2 см от первичной опухоли, но не дальше регионарных лимфоузлов), то эта стадия как N1c, N2c или N3c в зависимости от количества пораженных лимфоузлов.

Патологические стадии:

• pN (нулевая) (где также может быть указание: а — микрометастаз, b — макрометастаз) — не должно быть поражения регионарных лимфоузлов;
• pN1 — поражен один лимфоузел;
• pN2 — метастазы в 2-3 регионарных лимфоузлах;
• pN3 — поражены 4 и более регионарных лимфоузлов.

При наличии микросателлитов, сателлитов и транзитных метастазов характерно другое подразделение по стадиям.

• для pNc1 стадии (pNс) допускается 1 сателлит без поражения регионарных лимфоузлов;
• для pNc2 — 1 сателлит с поражением 1 регионарного лимфоузла;
• для pNc3 — 1 и более сателлит с поражением 2 и более регионарных лимфоузлов.
• M (metastasis) — отдаленные отсевы опухоли (метастазы)

Отдаленные метастазы, в зависимости от их расположения, имеют следующие обозначения:

М0 — нет отдаленных метастазов,

М1а — метастазы проникли в кожу, мягкие ткани (включая мышечную) и/или нерегионарные лимфатические узлы,

М1b — в легкие,

М1c — во внутренние органы, за исключением центральной нервной системы,

М1d — в центральную нервную систему.

Помимо расположения отдаленных метастазов, на выживаемость неблагоприятно влияет повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме глюкозы, повышающийся при совершенно различных заболеваниях, для которых характерно повреждение тканей организма.

Поэтому категория М теперь включает суффикс, обозначающий отсутствие или наличие повышенного уровня ЛДГ. Суффикс (0) обозначает пациентов, у которых уровень ЛДГ не повышен, тогда как суффикс (1) описывает пациентов с повышенным уровнем ЛДГ. Например, M1a(1), M1b(1), M1c(1) и M1d(1).

Что такое классификация по Кларку и Бреслоу?

Классификация по Кларку (уровень инвазии опухоли, invasio — «вторжение, внедрение») отражает, в какой слой кожи проникает опухоль. Благодаря этому можно предположить вероятность развития метастазов и прогноз. Всего выделяют 5 уровней по Кларку.

• Первый уровень (in situ — на месте), когда опухолевые клетки расположены только в пределах эпидермиса (наружного слоя кожи) и не проникают за базальную мембрану (структура, отделяющая эпидермис от дермы);
• Второй уровень, когда клетки меланомы разрушили базальную мембрану и появились в сосочковом (верхнем) слое дермы кожи;
• Третий уровень, когда опухолевые клетки заполнили почти весь сосочковый слой дермы;
• Четвертый уровень ставится, когда клетки меланомы появились в сетчатом (нижнем) слое дермы;
• Пятый уровень, когда опухоль полностью проросла дерму и проникла в подкожно-жировую клетчатку.

Данная классификация помогает оценить прогноз, но не так точно, как толщина опухоли по Бреслоу.

Классификация по Бреслоу (толщина опухоли) позволяет более объективно отразить распространенность опухоли. В этой классификации в основе лежит измерение толщины меланомы в милиметрах.

Толщина опухоли измеряется вертикально от верхушки зернистого слоя эпидермиса (или от основания язвы, если поверхность изъязвлена) до самой глубокой инвазивной опухолевой клетки. Выделяют 5 степеней распространения: менее 0,75 мм; 0,75 мм — 1,5 мм; 1,51 мм — 3,0 мм; 3,0 мм — 4,0 мм; более 4,0 мм.

Этот показатель хорошо предсказывает вероятность метастазов и частоту возникновения рецидивов после проведенного хирургического лечения.

Что еще почитать?

1. Материалы по меланоме от НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
2. Cancer Research UK: Melanoma skin cancer
3. Skin Cancer Foundation: How Dangerous is Melanoma? It’s All a Matter of Timing