Что делать, если произошел рецидив?

Что такое рецидив заболевания и какие они бывают?

Меланома — агрессивная опухоль, которая может распространяться на любую часть тела. Лучше всего снижает риск рецидива правильное хирургическое удаление меланомы.

Риск рецидива выше всего в первые три года и со временем снижается. Но иногда болезнь возвращается и спустя 5, или даже 10 лет после первоначального лечения. Если изначально меланома была обнаружена на ранней стадии, вероятность рецидива меньше и он наступает позже. Если же стадия была более поздняя, рецидивы возникают чаще и быстрее.

Рецидивы можно разделить на следующие группы:

1. Локальный рецидив (или сателлитные метастазы)
2. Транзитные рецидивы
3. Рецидивы в лимфатических узлах
4. Отдаленные метастазы в других органах

Cателлитные и транзитные метастазы возникают в коже или под кожей. Разница между ними заключается в расстоянии от опухоли. Сателлиты появляются в пределах 2 см от рубца после удаления первичной опухоли, а транзитные метастазы — на расстоянии более 2 см, но на пути оттока лимфы из первичной опухоли. Внешне они выглядят как розоватые или пигментированные узелки различного размера.

Для I-II стадии меланомы больше характерны локальные и транзитные рецидивы, а вот в случае III стадии чаще случаются отдаленные рецидивы.

Как понять, что произошел рецидив?

Для дальнейшего прогноза и лечения очень важно вовремя заметить рецидив. Для этого разработана специальная программа наблюдения за пациентами после хирургического лечения. Очень важно ее придерживаться.

Вот симптомы, которые могут указывать на рецидив:

• слабость;
• потеря веса;
• кожные, подкожные узелки или узловые образования в жировой клетчатке;
• увеличенные или болезненные лимфатические узлы;
• одышка или кашель;
• боль в животе, увеличение живота в размерах;
• боль в костях или переломы;
• симптомы со стороны центральной нервной системы (головные боли, судороги, слабость в конечностях или потеря чувствительности).

Отдаленные рецидивы иногда бывают бессимптомными и выявляются случайно во время плановых обследований.

Как проводится лечение рецидива меланомы?

В случае, если пациент самостоятельно подозревает у себя рецидив меланомы, это повод внепланово прийти на прием к онкологу, у которого он наблюдается. В большинстве случаев это районный онколог в поликлинике. К нему же стоит обратиться, если во время плановых исследований (КТ, УЗИ и т. д.) были обнаружены какие-либо подозрительные образования.

Лечение локальных рецидивов

У большинства пациентов, которые регулярно наблюдаются после хирургического лечения меланомы, локальный рецидив обнаруживается на такой стадии, когда он может быть успешно пролечен. Чтобы исключить распространенный процесс, даже при локальном рецидиве рекомендуется обследование на предмет отдаленных метастазов.

Ключевым методом лечения сателлитов и транзитных метастазов является их хирургическое удаление. Также в таких случаях показано выполнение биопсии сигнальных лимфоузлов — это может дать полезную информацию и повлиять на дальнейшую тактику.

При возникновении локального рецидива увеличивается риск развития распространенного процесса. Поэтому должно быть принято решение, назначать ли лекарственную терапию после хирургического лечения. В качестве послеоперационного лечения может использоваться иммунотерапия или таргетная терапия, в зависимости от наличия в опухоли BRAF-мутации. Прямых исследований на популяции пациентов с рецидивами меланомы не существует, поэтому этот вопрос должен обсуждаться на консилиуме врачей с учетом пожеланий пациента. На практике чаще всего принимается решение в пользу проведения послеоперационной терапии.

В случае широкого распространения локальных рецидивов при невозможности их хирургического удаления чаще останавливаются на системной терапии (иммуно- или таргетной). Иногда она может привести к уменьшению размеров опухоли и сделать ее удаление возможным.

В дополнение к системному лечению могут применяться и другие методы: например, изолированная химиоперфузия конечности, где развился рецидив. Пораженная конечность изолируется от остального кровотока, и в нее вводится химиопрепарат в большой концентрации. Это заставляет опухолевые клетки погибать. Однако в настоящий момент роль методов, нацеленных на ограниченный участок, точно не установлена.

Лечение рецидивов в лимфоузлах

В случае возникновения рецидива в лимфоузлах пациент особенно тщательно обследуется на наличие отдаленных метастазов, так как риск распространения процесса увеличивается. В обследование обычно входит КТ грудной, брюшной полости, таза (иногда также шеи) или ПЭТ-КТ всего тела с 18-ФДГ, МРТ головного мозга. Обязательно выполняется биопсия пораженных лимфоузлов, чтобы подтвердить рецидив. Если дообследование не показывает отдаленных метастазов, проводится лимфодиссекция (удаление пораженных лимфоузлов), а потом — послеоперационное лекарственное лечение. После операции обычно назначается лекарственная терапия (иммуно- или таргетная). В некоторых случаях результат удаления пораженных лимфоузлов закрепляется лучевой терапией на зону рецидива, хотя влияние такого подхода на долгосрочную выживаемость не доказано.

Лечение отдаленных рецидивов

Иногда рецидив может выражаться в развитии метастазов, которые поражают другие органы. Если это единичные очаги, на которые технически можно воздействовать, такой процесс можно попробовать полечить радикально — с помощью операции или лучевой терапии.

Если метастатических очагов много и они затрагивают несколько органов, такой процесс, к сожалению, хирургически вылечить нельзя. В таких случаях проводится лекарственная терапия, которая может продлить жизнь, уменьшить симптомы заболевания и улучшить качество жизни. Это может быть иммуно- или таргетная терапия в зависимости от статуса BRAF-мутации.

Что еще почитать?

1. Материалы по меланоме от НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
2. Cancer Research UK: Melanoma skin cancer (на английском языке). 
3. AIM at Melanoma Foundation: What is Recurrence? (на английском языке). 
4. American Cancer Society: Living as a Melanoma Skin Cancer Survivor (на английском языке).