Кому показано хирургическое лечение?

Хирургическое лечение показано всем пациентам с подтвержденным плоскоклеточным раком кожи (ПКРК) или базалиомой (БКРК) при следующих условиях:

• отсутствие отдаленных метастазов. Однако даже при наличии метастазов хирургическое лечение может применяться для уменьшения симптомов заболевания; 
• возможность полного удаления образования при сохранении после операции функции органа и удовлетворительного косметического результата; 
• неэффективность менее агрессивных методов лечения базалиомы (топической лекарственной терапии, криодеструкции, фотодинамической терапии).

Хирургическое вмешательство или альтернативные методы местного лечения применяются также при состояниях, предшествующих возникновению рака кожи (актинический кератоз, болезнь Боуэна).

Основные методы оперативного лечения, их плюсы и минусы

Кюретаж и электродесикация. Данный метод по сути означает «выскабливание» опухоли из ее ложа с последующей обработкой краев электрическим током для уничтожения пораженных клеток. Является альтернативным вариантом первой линии для лечения поверхностных базалиом на ранних стадиях, особенно у пожилых пациентов. В некоторых случаях применение кюретажа допустимо и при плоскоклеточном раке низкого риска, однако предпочтительнее проведение иссечения. 

Кюретаж — быстрый и легко выполнимый метод лечения, проводится под местной анестезией и, как правило, хорошо переносится. Во время процедуры возникает лишь неприятный запах горелого. К недостаткам метода относятся невозможность гистологического исследования опухоли из-за сильного повреждения ее тканей и прямая зависимость качества проведения процедуры от навыков врача. Важно понимать, что поверхностный на первый взгляд БКРК на самом деле может иметь более глубокое распространение, из-за чего опухоль может быть удалена не полностью. Частота рецидивов после кюретажа колеблется от 6 до 19 процентов.

Иссечение опухоли. Стандартный метод лечения БКРК и ПКРК низкого и в некоторых случаях высокого риска. Суть метода заключается в удалении всего образования вместе со здоровыми тканями по краям, захватывая от 2 до 10 мм. Обычно проводится под местной анестезией, но иногда может потребоваться проведение наркоза. 

Преимущества метода: меньшая частота послеоперационных рецидивов (в среднем до 5%), возможность проведения послеоперационного гистологического исследования с оценкой краев резекции. В отличие от электро- и криодеструкции позволяет лучше контролировать процесс и минимизировать повреждение нервов, сосудов и других важных органов. После лечения можно провести коррекцию шрама как для лучшей функциональности, так и с косметической целью. 

Недостатком является вынужденная необходимость удаления здоровых тканей с «запасом» до 10 мм, что приводит к более медленному заживлению, а иногда и к повторным операциям. В результате возможно ухудшение функционального состояния участка кожи и внешнего вида пациента.

Иногда вместо скальпеля может применяться электронож или радиоволновой скальпель. Это позволяет удалить опухоль без дальнейшего накладывания швов, но чаще используется при наличии образования на тонкой ножке. Плюсом является возможность отправить материал на гистологическое исследование, минусом — нельзя оценить края резекции.

Мос-хирургия (Mohs surgery) и другие методы с контролем края резекции (CCPDMA, PDEMA). Эта группа хирургических методов подразумевает иссечение опухоли с одновременным контролем краев на предмет наличия пораженных клеток. Хирург отсекает образование с минимальным отступом от здоровых тканей, затем удаленную опухоль изучают. При наличии раковых клеток процедура повторяется. Мос-хирургия предпочтительна для лечения базалиом и ПКРК высокого риска, так как позволяет обеспечить полный контроль краев резекции и минимизировать вероятность локального рецидива (до 3% в течение 5 лет). Период восстановления, функциональные и косметические результаты данных методик значительно превосходят обычное иссечение благодаря наименьшему повреждению здоровых тканей. Процедуру выполняет под местной анестезией хирург (обычно хирург-дерматолог), специально обученный этой технике. 

Недостатки методик: длительность операции, ее стоимость, необходимость специального оборудования и высокой подготовки оперирующего врача. 

Альтернативные методы лечения

В некоторых клинических ситуациях, в основном при поверхностном распространении опухоли или невозможности проведения оперативной/лучевой терапии, допустимо применение альтернативных методов местного лечения: 

Криодеструкция. Удаление образований при помощи жидкого азота. Криодеструкция показана при базалиомах низкого риска и плоскоклеточном раке кожи. Процедура недорогая и быстрая — достаточно одного посещения, не требует седативных средств или общей анестезии, обладает отличным косметическим эффектом и скоростью излечения. Основные недостатки: невозможность проведения гистологического исследования и высокий риск рецидива (до 17%). Также на месте проведения криодеструкции возможны пигментные изменения и реже необратимое повреждение нижележащих нервов или других важных структур. 

Фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод лечения, основанный на применении света с определённой длиной волны и фотосенсибилизаторов (веществ, усиливающих чувствительность патологических клеток к свету). Сенсибилизаторы вводятся в организм чаще всего внутривенно, но могут наноситься и местно, после чего они избирательно накапливаются в опухолевых клетках. Затем эти ткани облучают светом с определенной длиной волны, из-за чего обработанные клетки разрушаются. Данный метод рекомендуется для лечения базалиом низкого риска и плоскоклеточного рака кожи на ранней стадии (in situ). Преимущества метода: простота проведения, безболезненность и отсутствие рубцов или шрамов. Основной недостаток — высокая вероятность рецидива (после применения ФДТ через 5 лет ПКРК возвращается почти у каждого второго). 

Топическая лекарственная терапия. На протяжении нескольких месяцев на пораженные участки ежедневно наносится имихимод (Imiquimod) или химиопрепарат 5-фторурацил в виде мази. Данный метод, как и предыдущий, рекомендуется при базалиоме низкого риска и плоскоклеточном раке кожи in situ (болезнь Боуэна). Преимущества и недостатки в целом аналогичны ФДТ: простота применения и доступность метода при высокой вероятности рецидива — до 20% возвращения болезни через 5 лет после применении имихимода и до 30% после 5-фторурацила. 

Приносит ли хирургия пользу?

Хирургия является эффективным методом лечения для большинства пациентов с немеланомным раком кожи и практически всегда позволяет излечить их с удовлетворительными функциональными и косметическими результатами. 

Какой метод лучше? 

Выбор метода лечения в каждом конкретном случае зависит от гистологического типа опухоли, ее локализации и распространенности процесса, состояния пациента и его ожиданий от лечения, а также от физической и технической возможности проведения процедур в конкретном лечебном учреждении.

Выводы

• В современной медицине существуют хирургические методики, имеющие свои достоинства и недостатки.
• Выбор конкретного метода зависит от ряда факторов и должен обсуждаться врачом совместно с пациентом. 
• При невозможности проведения оперативного лечения, а также при заболеваниях очень низкого риска возможно применение альтернативных методов местного лечения — криодеструкции, фотодинамической терапии или топической лекарственной терапии. 

Что еще почитать?

Cancer research UK о лечении рака кожи.