Когда применяется иммунотерапия?

На сегодняшний день показания для назначения иммуноонкологических препаратов расширяются. Регистрируются и исследуются новые препараты, а значит, все больше пациентов получают иммунотерапию.

Изначально иммунотерапия использовалась только для лечения пациентов, имеющих отдаленные метастазы. Далее по данным исследований было выяснено, что пациентам со II и III стадиями заболевания иммунотерапия после хирургического лечения также помогает в профилактике. В настоящий момент есть также данные нескольких исследований о дооперационном применении иммунотерапии. Но для такого назначения пока нет достаточной доказательной базы. Перспективы этого метода активно изучаются.

Таким образом, иммунотерапия при меланоме может быть назначена как с лечебной, так и с профилактической целью.

Как проводится иммунотерапия

Иммунотерапевтические препараты вводятся с помощью капельниц. Лечение занимает 1 день, может проводится в условиях дневного стационара, и пациент может ехать домой сразу после процедуры.

Основные режимы иммунотерапии, использующиеся при меланоме:

• Ипиллимумаб + Ниволумаб — комбинированная схема иммунотерапии. Применяется для лечения пациентов с метастатической меланомой. Сперва вводится Ниволумаб в течение 30 минут, далее вводится Ипиллимумаб в течение 90 минут. Дозировки препаратов рассчитываются исходя из веса пациента. Цикл повторяется через 21 день. При удовлетворительной переносимости таких циклов может быть проведено максимум 4. Далее лечение продолжают только Ниволумабом.
• Ниволумаб. Комбинированная иммунотерапия — достаточно токсичный режим лечения с большой частотой развития побочных эффектов. Поэтому некоторым пациентам наначают только монотерапию Ниволумабом. Также он используется в качестве продолжения лечения после того, как пациенту провели 4 цикла комбинированной иммунотерапии. Кроме того, Ниволумаб применяется в терапии меланомы после операции в течение 1 года. Ниволумаб вводится 1 раз в 14 дней в дозе 240 мг или 1 раз в 21 день в дозе 360 мг или 1 раз в 28 дней в дозе 480 мг. Оба режима являются одинаково эффективными.
• Пембролизумаб может использоваться как для лечения метастатической меланомы, так и в качестве послеоперационной терапии. Пембролизумаб вводится внутривенно в течение 30 минут. Дозировка Пембролизумаба фиксированная и не зависит от веса пациента. Препарат вводится 1 раз в 3 недели в дозировке 200 мг или 1 раз в 6 недель в дозировке 400 мг. Пембролизумаб также используют в комбинации с таргетной терапией (Ленвантинибом). Эта комбинация назначается пациентам, у которых произошло прогрессирование заболевания после применения стандартной иммунотерапии и таргетной терапии.

Как оценивать эффективность лечения

Если терапия эффективна, симптомы заболевания ослабевают: например, уменьшается боль или видимые размеры опухоли. Однако, стандартом оценки эффективности является проведение контрольных обследований (КТ или ПЭТ-КТ) каждые 2-3 месяца на фоне лечения. 

Основным показателем эффективности проводимой терапии будет отсутствие прогрессирование заболевания, когда новые метастазы не появляются, а уже имеющиеся увеличиваются не более, чем на 20%.

Длительность терапии

Метастатический рак

Иммунотерапию следует прекратить, если у пациента будет отмечено прогрессирование заболевания. Также показанием к прекращению такого лечения могут стать сильные побочные эффекты.

Если иммунотерапия эффективна и у пациента не возникло серьезных побочных явлений, то при лечении метастатической меланомы стандартная продолжительность лечения 2 года. Такая продолжительность основана на результатах клинических исследований. Было также показано, что ответ на иммунотерапию у большинства пациентов сохраняется длительное время, поэтому пожизненное проведение лечения не требуется.

Послеоперационная терапия

Длительность послеоперационного лечения также ограничена по времени и составляет 1 год.

Побочные эффекты иммунотерапии

Побочные эффекты от хтитотерапии называются иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Они возникают потому, что иммунная система, нацеленная на борьбу с опухолевыми клетками, также действует против здоровых клеток и тканей организма. Может возникать поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), кишечника (колит), печени (гепатит), воспаление ткани легких (пневмонит), изменения кожи и другие. Поэтому следует регулярно контролировать показатели крови: ферменты печени, креатинин, гормоны щитовидной железы.

Частота развития побочных эффектов во время иммунотерапии может достигать 50%. При этом ярко выраженные побочные эффекты встречаются лишь у 10% пациентов. Лечение побочных эффектов зависит от степени их проявления и чаще всего состоит в назначении препаратов глюкокортикостероидных гормонов (дексаметазон, преднизолон). Если побочные эффекты выражены сильно, может потребоваться временное или полное прекращение лечения.

К сожалению, на сегодняшний день нет методов профилактики иммуноопосредованных нежелательных явлений.

Иммунотерапия не может быть использована у пациентов с определенными аутоиммунными заболеваниями. Поэтому важно, чтобы перед началом лечения пациент сообщил лечащему врачу обо всех имеющихся у него диагнозах.

Выводы

1. Иммунотерапия используется как для лечения метастатической меланомы, так и у пациентов, перенесших операцию.

2. Частота введений и доза зависит от конкретного препарата и назначенного режима.

3. Длительность лечения может быть определена индивидуально, но стандартом является терапия в течение двух лет при метастатической меланоме, и одного года для послеоперационной терапии.

4. Важно проинформировать врача о медицинской истории и в процессе лечения сообщать про изменения в самочувствии. 

Что еще почитать?

Лекция для пациентов по осложнениям иммунотерапии врача-химиотерапевта Семеновой А.И.