Существуют ли стандарты в лечении меланомы?
Для каждой стадии меланомы кожи, с учетом молекулярно-генетических особенностей конкретной опухоли, предусмотрены стандарты лечения. В них входят только подходы и методы, показавшие в клинических исследованиях эффективность и безопасность для пациентов с определенной стадией меланомы.
Как тактика лечения зависит от молекулярно-генетических особенностей меланомы?
У шести из десяти пациентов с меланомой кожи обнаруживается BRAF - мутация, при которой BRAF- и МЕК-белки в меланоме “ускоряют” опухолевый рост. При ее наличии возможно применение специальных препаратов, нацеленных на “выключение” BRAF- и МЕК-молекул в меланоме.
В исключительно редких случаях, в меланоме обнаруживаются другие мутации (KIT, NTRK). В таких случаях по решению врачебной комиссии или в рамках клинических исследований назначаются соответствующие таргетные препараты при неэффективности или невозможности применения иммунотерапии.
Как тактика лечения зависит от стадии меланомы?
Основной метод лечения ранних стадий (I, II) меланомы кожи в соответствии с российскими и зарубежными стандартами - хирургическое иссечение пораженного участка кожи с захватом здоровых тканей. Хирургическое иссечение ранних стадий меланомы дополняется биопсией сигнальных узлов с целью уточнения стадии заболевания и решения вопроса о проведении послеоперационной лекарственной терапии.
При III стадии (метастазы в ближайших к меланоме лимфоузлах), хирургическое лечение дополняется одним из вариантов послеоперационного лекарственного лечения:
- при наличии BRAF-мутации проводится лечение в виде иммунотерапии либо таргетной терапии в течение года.
Данные методы лечения увеличивают безрецидивный период (временной промежуток без рецидива меланомы кожи) у пациентов с III стадией меланомы после операции. Вопрос, что из них лучше, на сегодняшний день нерешенный, между ними не было прямого сравнения, поэтому оба варианта лечения одинаково допустимы.
- при отсутствии BRAF-мутации проводится иммунотерапия в течение года.
При IV стадии меланомы (при наличии отдаленных метастазов меланомы за пределами кожи) главным методом лечения является лекарственная противоопухолевая терапия. В индивидуальных случаях дополняется лучевой терапией или хирургическим вмешательством.
Как состояние пациента влияет на тактику лечения?
Прямых сравнений эффективности таргетной терапии и иммунотерапии при BRAF-мутированной меланоме нет. Поэтому состояние пациента это определяющий фактор выбора лекарственного лечения как при метастатической меланоме, так и в послеоперационной терапии. Возможны следующие ситуации:
- Наличие симптомов, резко ухудшающих самочувствие пациента и угрожающих жизни это повод назначить препараты таргетной терапии - их противоопухолевый эффект реализуется быстрее, чем при иммунотерапии. К таким симптомам относятся, например, отек головного мозга, дыхательная недостаточность боли в костях в связи с метастатическим поражением.
- Отсутствие симптомов или наличие симптомов, не нарушающих самочувствие пациента и не снижающих качество жизни, позволяют начать лечение с иммунотерапии. Ее эффект наступает, в среднем, через 3 месяца от начала лечения.
- Наличие неконтролируемых аутоиммунных заболеваний (при которых иммунная система “атакует” собственные ткани организма - ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.), ограничивает назначение иммунотерапии, так как в этом случае иммунотерапия может усугубить течение данных заболеваний.
Что еще почитать?
1. Рекомендации АОР по лечению меланомы кожи и слизистых, 2020