В чем разница между методами хирургического лечения?

Хирургическая резекция легких может быть выполнена:

• открытым способом, то есть торакотомия;
• закрытым способом, то есть минимально инвазивными методами:
  • видеоассистированная торакоскопическая хирургия;
  • робот-ассистированная торакоскопическая хирургия.

Также операции различаются по объему удаляемой ткани: пневмонэктомия (удаление всего легкого), лобэктомия (удаление доли легкого), сегментэктомия (удаление сегмента легкого), резекция легкого с брохопластикой, атипичная резекция (неанатомическое удаление части легкого).

Чем отличаются открытые и минимально инвазивные операции?

Между открытыми и минимально инвазивными методиками существуют следующие отличия:

• Послеоперационная боль. В ряде исследований было доказано, что видеоассистированные операции показали меньшую потребность в сильных обезболивающих, улучшение качества жизни в послеоперационном периоде, а также снижение хронической послеоперационной боли.

• Легочная функция. Легочные показатели (жизненная емкость легких, минутный объем дыхания и др.) могут быть лучше сохранены после минимально инвазивных операций легких. Однако в отдаленном послеоперационном периоде значительных различий не наблюдается.

• Осложнения. В целом осложнения при минимально инвазивных торакальных процедурах и открытых операциях схожи. Существует повышенный риск повреждения сосудов во время минимально инвазивной операции. Однако это не всегда приводит к необходимости смены оперативного доступа с закрытого на открытый или к увеличению тяжелых послеоперационных последствий. Минимально инвазивная хирургия усложняет борьбу с кровотечениями. Например, кровь может затруднять визуализацию в видеокамере, с помощью которой обеспечивается обзор области операции. Несмотря на это, частота переливания крови после видеоассистированной лобэктомии в целом ниже, чем после открытой операции.

Тщательный отбор пациентов для сложных минимально инвазивных вмешательств повышает вероятность успешного завершения операции. Хирург должен оценить состояние пациента с анатомической и медицинской точек зрения. Например, анатомические деформации грудной стенки могут ограничивать оптимальный доступ для закрытых операций, они должны быть выявлены на этапе выбора метода хирургического вмешательства. В роботизированной хирургии особенно важно наличие адекватного объема плеврального пространства для оптимальной визуализации и манипуляций.

Управлять торакоскопом (оптическая трубка, применяемая в минимально инвазивных торакальных операциях) и инструментами через грудную стенку легче у пациентов с нормальной массой тела. У пациентов, страдающих ожирением, операция может быть затруднена, т.к. жировая ткань заполняет полости, ограничивая пространство для манипуляций и затрудняя доступ к месту операции. Кроме того, внутрибрюшное ожирение поднимает диафрагму и уменьшает объем грудной полости.

Чем отличаются видеоассистированная и робот-ассистированная операции?

Видеоассистированный метод минимально инвазивной хирургии — традиционный вид закрытой операции, проводимой с помощью видеокамеры и инструментов. Робот-ассистированный метод — то же самое, но инструменты находятся не в руках человека, а являются частью робота, управляемого хирургом. В России робот-ассистированные операции пока являются достаточно эксклюзивным методом, так как только чуть больше 30 клиник по всей стране имеют специальное оборудование. Тем не менее есть некоторые результаты сравнения этих методик:

• Мета-анализ, сравнивающий открытую, видеоассистированную и робот-ассистированную лобэктомию, показал, что последняя занимает больше времени, но имеет меньшую частоту осложнений и 30-дневной послеоперационной смертности.
• В исследовании установлено, что методы равнозначны в плане продолжительности жизни пациентов при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого.

Однако данные о результатах сравнения видеоассистированной и робот-ассистированной минимально инвазивной хирургии достаточно скудны. Отсутствуют крупные проспективные рандомизированные исследования (то есть золотой стандарт исследований).

Как выбирается объем оперативного вмешательства?

Помимо выбора методики операции, перед врачом и пациентом всегда стоит животрепещущий вопрос: какой объем ткани стоит удалять? Когда можно обойтись малым объемом, а когда лучше склониться в сторону более обширной операции?

Возможность выполнения и объем операции определяют распространенность опухолевого процесса (критерии Т и N — размер самой опухоли и вовлеченность лимфатических узлов, гистологическая форма опухоли и общее состояние пациента. Также очень важно место расположения опухоли и ее взаимоотношения с близлежащими органами грудной клетки.

Хирург всегда примет решение в пользу сохранения такого количества здоровой ткани легкого, насколько это возможно, безопасно и целесообразно с онкологической точки зрения.

Совет: можно попросить хирурга нарисовать, где именно располагается опухоль, как она взаимодействует с другими органами (бронхами, сосудами, сердцем, грудной стенкой).

Стандартом радикальной операции при немелкоклеточном раке легкого является лобэктомия с лимфодиссекцией.

Можно ли выполнить еще меньший объем?

Да, иногда возможно выполнение сегментэктомии. Атипичная резекция не рекомендуется ни одним сообществом для радикального лечения рака легкого.

• В рекомендациях NCCN сегментэктомия предложена как один из возможных вариантов для:
  • ослабленных пациентов;
  • периферически расположенной опухоли размером менее 2 см.

В российских рекомендациях также говорится о возможности выполнения сегментэктомии, однако нет четких критериев, кому такая операция показана.

• В некоторых литературных источниках поддерживается выбор в пользу радикальной анатомической сегментэктомии по критериям, схожим с рекомендациями NCCN:
  • при периферическом немелкоклеточном раке легкого;
  • при размере опухоли менее 2 см;
  • при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов;
  • у пожилых пациентов с ограниченной сердечно-легочной функцией.

Однако молодым пациентам рутинно выполнять сегментэктомию не рекомендуется, так как ситуация не так однозначна, кроме того, отсутствуют крупные исследования в этой области.

• По данным одного из исследований, сравнивающих состояние пациентов, перенесших сегментэктомию и лобэктомию, разницы не обнаружено.
• В другом исследовании при стадиях I и IA лобэктомия показала лучшие результаты с точки зрения онкологического прогноза. Но при опухолях менее 2 см существенных различий не выявлено.

Нередко опухоль выходит за пределы одной доли легкого, а значит, объема лобэктомии будет недостаточно. В таких случаях выполняется билобэктомия — удаление двух долей (возможно только справа, так как в правом легком три доли, а в левом — две) или анатомическая резекция легких с бронхопластикой. Это достаточно тяжелая операция как для пациента, так и для хирурга, однако зачастую является единственным способом избежать пневмонэктомии (удаления всего легкого). Бронхопластика — «творческий» и индивидуальный процесс, поэтому для полного понимания предстоящей операции хирург может нарисовать пациенту запланированный объем резекции.

Выводы: