Ранние осложнения хирургического лечения

Какие осложнения могут возникнуть в первые дни после операции и какова их вероятность?

Читайте также: «Чего ждать сразу после операции?»

По данным зарубежной статистики (Швейцария), с послеоперационными осложнениями сталкиваются 3 человека из 10. 

Оперативное вмешательство по поводу рака легкого может проводиться в разных объемах:

• удаление доли легкого, лобэктомия,
• удаление всего легкого, пульмонэктомия. 

В раннем послеоперационном периоде как после открытого оперативного вмешательства, так и после малоинвазивного торакоскопического вмешательства, могут возникнуть осложнения. 

1. Утечка воздуха из легкого в плевральную полость, в норме герметичную и воздуха не содержащую — естественное и закономерное явление, после операций на легких с ним сталкивается каждый второй пациент, и оно прекращается самопроизвольно через несколько часов или дней. Лишь у семи-восьми человек из ста она сохраняется дольше 5 дней и только в этом случае расценивается как осложнение. 

Изначальным проявлением сброса воздуха после лобэктомии является бурление в дренажной банке, которая соединена с послеоперационной дренажной системой 

Сброс воздуха замечают по бурлению проходящих сквозь жидкость пузырьков воздуха в банке, соединенной с установленной после операции системой дренажа плевральной полости.

2. Пневмоторакс — присутствие воздуха в полости грудной клетки. Пока стоит дренажная система, воздух, поступающий в плевральную полость из поврежденного оперативным вмешательством легкого, выходит по ней. Это открытый пневмоторакс. Если же дренаж удаляют до прекращения утечки воздуха из легкого, пневмоторакс становится закрытым. Воздух, попав в плевральную полость, не находит выхода, скапливается и сдавливает легкое. 

В отличии от простой утечки воздуха, закрытый пневмоторакс проявляется внезапно возникающей и усиливающейся одышкой в покое. Когда воздух попадает под кожу, появляется вздутие, при нажатии на него слышен хруст, потрескивание. 

3. Ателектаз — спадение отдельных участков или всего легкого. Ткань легкого «сдувается», теряет воздушность и способность выполнять функцию газообмена. Чаще всего это происходит в первые несколько суток после операции. Может быть связано как с закрытым пневмотораксом, так и со скоплением мокроты в бронхах. Ателектаз может протекать как бессимптомно, так и с одышкой, в зависимости от того, какая часть легкого находится в «спавшемся» состоянии.

4. Несостоятельность швов в культе бронха. После удаления легкого или его части в очень редких случаях — примерно у одного пациента из ста — возникает сообщение между бронхом и плевральной полостью. Риск такого осложнения повышается, если до операции проводилась химиолучевая терапия, а также при инфекционных осложнениях. Проявляется проблема быстро нарастающей утечкой воздуха или сдавлением легкого при закрытом пневмотораксе и требует повторного оперативного вмешательства для ушивания бронха — открытого, либо с помощью бронхоскопии. 

5. Пневмония (воспаление легких). С инфекционным поражением легких сталкивается шесть человек из ста. Пневмония проявляется повышением температуры, постепенно нарастающей одышкой, слабостью, кашлем, сухим или с отхождением мокроты. Иногда протекает бессимптомно. Требует от медицинского персонала своевременного реагирования.

6. Нарушения сердечного ритма (наиболее часто в виде фибрилляции предсердий) бывают у двух человек из десяти после удаления доли легкого (лобэктомии) и трех-четырех человек из десяти после удаления всего легкого (пульмонэктомии). Опасность большинства вариантов нарушения сердечного ритма кроется в нарушении кровоснабжения органов и тканей, что утяжеляет послеоперационный период. В некоторых случаях нарушения ритма способны привести к инсульту. 

Симптомы включают:

• ощущение перебоев в работе сердца,
• предобморочные и обморочные (синкопальные) состояния,
• слабость,
• одышку при движениях,
• головокружения. 

7. Кровотечение в области оперативного вмешательства — возникает в одном-трех случаях из ста. В тяжелых случаях кровь скапливается в грудной полости и сдавливает легкое (гемоторакс).

При развитии кровотечения:

• постепенно снижается артериальное давление,
• учащается пульс,
• нарастает слабость,
• появляется головокружение, усиливающееся, когда пациент встает с постели. 

При присоединении гемоторакса происходит усугубление тяжести всех симптомов, появляется одышка. Одышка нарастает по мере нарастания гемоторакса.

8. Тромбоэмболические осложнения, наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Настигают до пяти пациентов из ста при лобэктомии и семь человек из ста после пульмонэктомии. Для каждого второго пациента ТЭЛА может закончиться летальным исходом.

При ТЭЛА тромбами закупориваются и блокируются сосуды легких.

• При массивной ТЭЛА, закупорке многих или крупных сосудов, могут возникать боль в грудной клетке и одышка, появляющаяся внезапно и быстро нарастающая, иногда потеря сознания. 
• В менее тяжелых случаях, при закупорке отдельных мелких ветвей легочной артерии, возможны дискомфорт в грудной клетке, кашель, в том числе с кровохарканьем. 

При поражении сосуда малого калибра симптомов может не быть, лишь через какое-то время возникает так называемая инфаркт-пневмония.

9. По данным зарубежной статистики, для одного-трех человек из ста операция на легких может закончиться смертью в силу вышеописанных причин. Это может быть как при открытом, так и при малоинвазивном, торакоскопическом вмешательстве.

Можно ли предотвратить ранние послеоперационные осложнения?

Утечка воздуха (пневмоторакс) и ателектаз — профилактика заключается в совершенствовании техники операции и восстановлении целостности тканей (формировании швов). Применение дренажной трубки позволяет уже к третьему дню после операции добиться прекращения утечки воздуха у семи пациентов из десяти. Дренажная система — первый, важный элемент лечения пневмоторакса и ателектаза легкого.

Лечение при утечке воздуха и пневмотораксе осуществляется по принципу «от простого к сложному»

• Вначале обеспечивают дренирование плевральной полости. Повторно устанавливают дренажную трубку, если она была удалена. Либо оставляют установленную после операции дренажную систему на длительный срок.
• Следующим этапом при неэффективности дренирования может быть плевродез. Чтобы закрыть дефект в легком и прекратить утечку воздуха, провоцируют рубцевание в плевральной полости. Обычно вводят химические вещества, вызывающие воспаление. Воспаленные листки плевры слипаются, легкое «приклеивается» к стенке грудной клетки. На месте плевральной щели образуется рубец.
• Для лечения упорного сброса воздуха и пневмоторакса могут быть использованы эндоскопические методики или повторное оперативное вмешательство. 

Ателектаз. Профилактика и лечение в послеоперационном периоде сводятся к выполнению:

• дыхательной гимнастики — более подробно описанной тут,
• расширения двигательного режима,
• ингаляции препаратов для расширения дыхательных путей, улучшения отхождения мокроты и вентиляции легких,
• удаления мокроты с помощью бронхоскопа, в наиболее сложных случаях.

Пневмония

• Адекватное обезболивание после операции позволяет свободнее дышать, что улучшает вентиляцию легких и снижает риск пневмонии.
• Откашливание и постукивание по грудной клетки — постуральный дренаж, а также ранняя активизация пациента после операции улучшают отхождение мокроты из дыхательных путей.
• Антибиотики для профилактики пневмонии применяют непосредственно перед операцией, в ходе операции и в первые часы после операции (до 3 введений антибиотика с интервалом в 8 часов).

Польза более длительной профилактической антибактериальной терапии не доказана: крупных исследований, подтверждающих пользу их профилактического применения после операции нет.

Риск тромбоэмболических осложнений, в том числе ТЭЛА, уменьшают антикоагулянты, препараты, снижающие свертываемость крови и вероятность образования кровяных сгустков — тромбов. При отсутствии противопоказаний их назначают всем пациентам после операции на лёгких. 

Нарушения сердечного ритма наиболее эффективно предотвращают препараты, восстанавливающие нормальный ритм сердца. Удаление легкого — один из факторов риска развития аритмии, нарушения ритма сокращений сердца.

Как лечат осложнения, возникающие сразу после операции?

Пневмония требует антибактериальной терапии, в соответствии с чувствительностью вызвавших ее бактерий. 

При появлении признаков пневмонии:

• повышении температуры,
• усилении кашля,
• появлении мокроты,
• обнаружении инфильтративных изменений на рентгенографии/компьютерной томографии грудной клетки,
• выявлении изменений в анализах крови,

берут кровь, мокроту, жидкости из плевральной полости (дренажной системы) на бактериологическое исследование, чтобы выяснить, к каким антибиотикам чувствителен вызвавший воспаление микроорганизм.

После забора материала на бактериологическое исследование врач назначает антибиотик широкого спектра действия. По результатам бактериологического исследования, обычно через 3 — 4 дня, антибактериальную терапию корректируют.

ТЭЛА 

Антикоагулянты, препараты, уменьшающие свертываемость крови, могут быть назначены, если удалось достичь устойчивой остановки кровотечения.

Тромбоэкстракция (тромбэктомия) — удаление тромба из сосуда с помощью катетера, введенного через крупные вены. Выполняется под рентгеноскопическим контролем.

Осуществлялись попытки хирургического лечения, однако, для пациентов с ТЭЛА после операции, хирургическое лечение ТЭЛА чревато высоким риском осложнений.

Что еще почитать?

• Lobectomy Complications and Prognosis By Lynne Eldridge, MD Updated on November 05, 2020
• Гайдлайны NCCN по раку легкого для пациентов