Редкие формы рака легкого

Злокачественные опухоли легкого — большая группа заболеваний. Чаще всего встречаются такие гистологические типы, как аденокарцинома, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и крупноклеточный рак. К более редким вариантам опухолей легкого относятся:

• Эпителиальные (аденосквамозный рак, саркоматоидная эпителиальная опухоль, опухоль по типу слюнных желез, другие эпителиальные опухоли и SMARCA4-дефицитный рак).
• Нейроэндокринные (высокодифференцированные нейроэндокринные неоплазии – типичный и атипичный карциноиды, низкодифференцированные нейроэндокринные неоплазии – крупноклеточный нейроэндокринный рак).
• Опухоли из эктопированной ткани (меланома, менингиома).
• Мезенхимальные (гамартома, хондрома, саркома).
• Гематолимфоидные опухоли (MALT-лимфома, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома).

Редкие эпителиальные опухоли легкого

С крупноклеточным раком легкого сталкивается 1–2 из 100 пациентов с опухолью легкого. На I–II стадиях единственным вариантом лечения является операция. Данных о том, что химиотерапия или лучевая терапия улучшает выживаемость пациентов на этой стадии, нет. С III стадии в качестве лечения предлагают сочетание различных методов: хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии. Хирургическое лечение улучшает выживаемость даже на IV стадии.

SMARCA4-дефицитная аденокарцинома идентифицирована недавно, пока описано всего несколько десятков случаев. Прогноз при SMARCA4-дефицитной аденокарциноме неблагоприятный. Однако есть теоретические предположения о том, что эта опухоль может быть чувствительна к иммунотерапии.

Аденосквамозный рак легкого сочетает в себе черты железистого (аденокарциномы) и плоскоклеточного рака. Встречается у 4 пациентов из 100. Лекарственное лечение аденосквамозного рака на поздней стадии напоминает лечение аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Оно зависит от найденных мутаций.

Аденоидно-кистозная карцинома (опухоль по типу слюнных желез) растет медленно, однако часто рецидивирует (возвращается после удаления) и метастазирует. Чаще всего эти опухоли возникают у молодых пациентов. Судя по всему, они меньше связаны с курением, чем другие варианты рака легкого. Эта опухоль развивается у нескольких пациентов из тысячи. Поэтому существуют лишь единичные описания аденоидно-кистозного рака легкого. Есть данные о том, что можно применять те подходы, которые используются при более частых вариантах рака легкого. Так, хирургическое вмешательство позволяет добиться хорошей пятилетней выживаемости. 9 из 10 пациентов живы через пять лет после операции. Данных о чувствительности к химио- и лучевой терапии опухоли легкого по типу слюнных желез меньше. В большинстве описываемых случаев применялись препараты платины.

Саркоматоидный рак легкого — это целых пять различных гистологических подтипов: плеоморфная карцинома, веретеноклеточная карцинома, саркоматоидная карцинома, гигантоклеточная карцинома и легочная бластома. Саркоматоидным раком легкого заболевает 1–4 человека из тысячи. Все, что можно предложить пациенту с данным вариантом опухоли легкого — это хирургическое вмешательство.Это один из наиболее неблагоприятных вариантов редких опухолей легкого, поскольку:

• Для локальных (неметастатических) стадий общая выживаемость составляет двадцать три месяца. Если есть отдаленные метастазы, 3–5 месяцев.
• Опухоль плохо отвечает на химиотерапию: для пациентов с IV стадией почти нет эффективных препаратов.
• Более чем в половине описанных случаев саркоматоидного рака опухоль возвращалась после проведенной операции (в среднем через восемь месяцев).
• Лучевая терапия не приводит к улучшению выживаемости у пациентов с саркоматоидным раком легкого.

Нейроэндокринные опухоли легкого

Среди редких новообразований особенно выделяется группа нейроэндокринных опухолей. 

Нейроэндокринный крупноклеточный рак

С нейроэндокринным крупноклеточным раком легкого встречаются 3 из 100 пациентов, страдающих раком легкого. 

Биологическое “поведение” нейроэндокринного крупноклеточного рака легкого напоминает “поведение” мелкоклеточного рака легкого: он быстро растет, часто возвращается после лечения и рано дает метастазы (они обнаруживаются у каждого второго пациента при обращении). Однако крупноклеточный нейроэндокринный рак легкого с большей вероятностью можно будет прооперировать (~ 50%). Это делает прогноз крупноклеточного рака легкого более благоприятным, чем мелкоклеточного.

В каждом втором случае обнаруживаются метастазы в головной мозг.

До 75 пациентов из ста с данным заболеванием на 1 стадии живы через пять лет даже при условии полного (радикального) удаления опухоли. Из-за плохого прогноза в случае крупноклеточного рака легкого стараются применять одновременно несколько видов лечения: хирургическое, химио- и лучевую терапию.

Поскольку крупноклеточный рак легких встречается редко, сложно провести крупные клинические исследования и оценить разные режимы лекарственной терапии. Особенно это касается таргетной терапии и иммунотерапии.

Из-за отсутствия крупных исследований стандартов лекарственного лечения распространенного крупноклеточного рака нет. Часто применяются методы лечения мелкоклеточного рака, реже — немелкоклеточного. К сожалению, даже при условии проведенного лечения лишь половина пациентов с IV стадией будут живы через десять месяцев.

Карциноиды

Карциноиды — это менее агрессивный вариант нейроэндокринных опухолей. Они характеризуются более благоприятным прогнозом, чем крупноклеточный и мелкоклеточный рак легких.

В зависимости от того, насколько быстро делятся клетки карциноида и как много там некрозов (омертвевшей ткани), различают типичный (более благоприятный) карциноид и атипичный (менее благоприятный) карциноид.

Карциноиды встречаются лишь у одного из ста пациентов с новообразованием в легких. В девяти из десяти случаев это более благоприятный типичный карциноид.

Карциноиды могут расти бессимптомно в течение многих лет. Симптомы появляются, только если опухоль задевает крупные дыхательные пути. Как правило, это кашель, кровохарканье, ощущение нехватки воздуха и дискомфорт в грудной клетке. Такие симптомы возникают у каждого второго пациента.

Хотя карциноиды протекают относительно доброкачественно, они могут сильно ухудшать качество жизни. Это связано с выбросом в кровь гормоноподобных веществ. Такое случается в исключительно редких случаях.

Метастазирование в случае типичного карциноида происходит достаточно редко. Лишь один из двадцати пациентов имеет метастазы. В то же время при атипичных карциноидах метастазы встречаются в каждом пятом случае. Чаще всего карциноиды метастазируют в печень, кости и мозг. Эти органы поражаются у каждого 3–5 пациента с метастазами.

Метастазы в печень считаются наиболее благоприятными, выживаемость у таких пациентов наилучшая. Это связано с возможностью их хирургического удаления.

Основной метод лечения карциноидов — хирургическое удаление опухоли. Если заболевание выходит из-под контроля, существует еще несколько вариантов:

• таргетная терапия препаратом эверолимус,
• гормонотерапия аналогами соматостатина (октреотид, ланреотид),
• химиотерапия с использованием препаратов платины или темозоломида.

Опухоли легкого из эктопированной ткани (меланома, менингиома)

Если меланома появляется в легком, с вероятностью 99,9% это метастаз меланомы кожи. Однако описано несколько десятков случаев меланомы, которая первоначально возникала в легком. Такое происходит, если во внутриутробном периоде по каким-то причинам меланоциты (пигментные клетки) вместо кожи оказываются в легком. Однако само по себе такое нарушение еще не гарантирует развитие меланомы. Лечение данного заболевания такое же, как и лечение меланомы кожи: хирургическое вмешательство. После него совместно с пациентом решается вопрос о о проведении таргетной и иммунотерапии.

Столь же редки и менингиомы легкого. Менингиома — доброкачественная, медленно растущая опухоль. Обычно она возникает в центральной нервной системе (головном мозге), однако описано около 30 случаев возникновения менингиомы в легком. Единственный возможный вариант лечения при менингиоме легкого — хирургическое вмешательство.

Мезенхимальные опухоли (гамартома, хондрома, саркома)

Хотя гамартома легкого встречается редко (лишь у 30 из 1000 пациентов с новообразованиями легкого), именно она является наиболее частым вариантом доброкачественной опухоли легкого. Гамартома развивается в 7 из 10 случаев доброкачественных опухолей легких. Чаще всего гамартомы обнаруживаются случайно. Например, при обследовании органов грудной клетки по другому поводу. Подтвердить, что это гамартома, а не рак легкого, можно только с помощью биопсии. Далее возможно либо провести хирургическое лечение, либо выбрать тактику активного наблюдения. Оно будет включать в себя периодический осмотр врача и компьютерную томографию.

Хордома — новообразование, обычно возникающее в костной ткани. Оно медленно растет, но при этом может метастазировать. Описаны единичные случаи хордомы в легком. Это один из наиболее редких вариантов опухоли. Лечение в данном случае возможно только хирургическое. Ни химиотерапия, ни лучевая терапия при хордоме неэффективны.

Саркома легкого. В легком часто обнаруживаются метастазы сарком мягких тканей и костей. А у 1 из 100 пациентов с новообразованиями легких саркома может изначально возникать в легком. Как и саркомы других органов, первичная саркома легкого активно метастазирует, иногда даже в такие неожиданные места, как тонкая кишка и брюшина.

После операции по поводу первичной саркомы легких через 5 лет лишь 3 из 10 пациентов остаются в живых. По пока непонятным причинам у женщин с такими опухолями прогноз лучше.

По существующим данным, в случае этого заболевания предпочтение стоит отдавать операции. Роль химиотерапии и лучевой терапии при саркоме легкого до конца не ясна.

Гематолимфоидные опухоли легкого (MALT-лимфома, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома)

Лимфомы — это злокачественные опухолевые заболевания лимфоидной ткани. Размножаться начинают особые клетки — лимфоциты. Лимфома — заболевание всего организма, хотя оно может изначально зародиться в том месте, где есть лимфоидная ткань и лимфоциты. Различные варианты лимфом встречаются и в легком, но лишь у 1 человека с новообразованиями легких из 200. По симптомам и рентгенологической картине лимфомы могут быть похожи на рак легкого.

Основным методом лечения лимфом является химиотерапия. Операция не позволяет добиться излечения при лимфоме, поскольку это заболевание является системным. Чтобы правильно выбрать тактику лечения, так важно проводить биопсию при появлении новообразования в легких.

Что еще почитать?

• Информация для пациентов про крупноклеточную карциному легкого (на английском языке).
• Информация для пациентов о лечении неметастатического немелкоклеточного рака NCCN (на английском языке).