Что делать, если метастатическое заболевание прогрессирует?

Более половины случаев рака легкого диагностируются на поздней стадии с отдаленными метастазами, когда удаление всех опухолевых очагов невозможно. Основным методом лечения метастатического рака является лекарственная терапия. К сожалению, опухоли могут приспосабливаться к лекарствам и прогрессировать на фоне лечения. В этом случае переходят к другой лекарственной схеме, то есть к следующей линии терапии. 

Как в случае с первой линией лечения, целью проведения второй и последующих линий является уменьшение выраженности симптомов, улучшение общего состояния пациента и качества его жизни. Эффективно подобранное лечение увеличивает продолжительность жизни, обладая при этом минимально возможной токсичностью. Выбор оптимальной стратегии последующего лечения зависит от различных факторов, включая тип опухоли, общее состояние, эффективность предыдущего лечения и длительность сохранения противоопухолевого эффекта.  

Немелкоклеточный рак

Если прогрессирование немелкоклеточного рака легких произошло на фоне иммунотерапии анти-PD агентами (например, пембролизумабом, атезолизумабом или ниволумабом), то их применение во второй линии не рекомендуют. В этом случае необходим переход на комбинированную химиотерапию на основе препаратов платины, например, доцетаксел/паклитаксел/винорельбин + карбоплатин.

Если пациенту ранее проводилась таргетная терапия, например, анти-EGFR (осимертиниб), анти-ALK (алектиниб, церитиниб, кризотиниб), ROS1-ингибиторами (кризотиниб, церитиниб), но произошло прогрессирование заболевания, то в качестве второй линии лечения также рекомендуют переходить на химиотерапию препаратами платины. Проводить иммунотерапию или добавлять иммунные препараты к химиотерапии, если есть эти мутации, нецелесообразно.

Если у пациента произошло прогрессирование на других анти-EGFR ингибиторах (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб), то необходимо провести анализ на наличие мутации T790M. Если она подтверждается, то рекомендуют перейти на осимертиниб. Если этой мутации нет, проводится химиотерапия на основе платины.

Однако не всегда при прогрессировании заболевания нужно отменять таргетную терапию и переходить на химиотерапию. Например, этого можно не делать в таких случаях:

• Если симптомов заболевания нет (даже если очаги увеличиваются в размерах или появляются новые).
• Если появляются очаги, на которые возможно воздействовать локальными методами лечения (например, хирургические виды лечения, лучевая терапия);
• Если появляются новые очаги в головном мозге и их можно облучить (например, с помощью метода гамма-нож), а затем продолжить таргетную терапию.

Если заболевание прогрессирует на фоне химиотерапии c препаратами платины, лучше всего перейти на иммунотерапию: на ниволумаб или атезолизумаб вне зависимости от уровня PD-L1 (показатель, который предсказывает вероятность ответа на иммунотерапию) или на пембролизумаб при PD-L1≥ 1%.

Если в первой линии терапии использовалась комбинация химиотерапии и иммунотерапии или если пациент уже получил все возможные варианты лечения для первой и второй линий, стоит рассмотреть химиотерапию в монорежиме. Обычно врач-онколог подбирает один химиопрепарат, который ранее не применялся у пациента и который по механизму действия будет отличаться от предыдущих. Это может быть препарат из группы таксанов (доцетаксел), или антиметаболитов (гемцитабин). Либо пеметрексед, который используется только для лечения аденокарциномы легкого. Также возможный вариант — участие в клинических исследованиях, в которых изучают наличие новых редких мутаций и новые препараты, активные в отношении этих мутаций.

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак легких — тип опухоли, который очень хорошо отвечает на платиносодержащую химиотерапию, но при этом довольно быстро прогрессирует.

Если мелкоклеточный рак прогрессирует на фоне препаратов платины или в течение 6 месяцев после ее завершения, заболевание считается резистентным (устойчивым) к платине. Тогда назначается вторая линия терапии препаратом из группы ингибиторов топоизомеразы (предпочтительно топотеканом, реже иринотеканом).

Если заболевание прогрессирует через 6 и более месяцев после завершения терапии платиной, его можно считать чувствительным к платине. В этом случае можно возобновить химиотерапию платиной.

Если заболевание прогрессирует дальше, можно использовать химиотерапию в монорежиме. Обычно применяют препарат из группы таксанов — паклитаксел или доцетаксел. Также желательно участие в клинических исследованиях.

Когда нужно прекратить лечение?

Иногда врачи вынуждены прекратить лечение, если они видят, что оно приносит больше вреда, чем пользы. Например, если пациент не может переносить курсы химиотерапии или развиваются серьезные побочные эффекты. Такие осложнения часто требуют экстренных вмешательств, и лечение постоянно откладывается. В такой ситуации рекомендуют паллиативное лечение, которое уменьшает симптомы заболевания, снижает токсические эффекты химиотерапии и позволяет поддерживать адекватное качество жизни.

Что еще почитать?

• Рекомендации NCCN по лечению немелкоклеточного рака легкого (на английском языке).
• Рекомендации NCCN по лечению мелкоклеточного рака легкого (на английском языке).
• Рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению пациентов с метастатическим НМРЛ (дикий тип) (на английском языке).