Лечение мелкоклеточного рака легкого

Мелкоклеточный рак легкого составляет 15% случаев всех злокачественных опухолей легкого, то есть у каждого 7-го пациента с раком легкого будет мелкоклеточный вариант. Чаще всего он развивается у курильщиков.

От чего зависит тактика лечения?

Врач принимает решение о выборе метода лечения каждого конкретного пациента максимально индивидуализированно. Этот выбор зависит от множества факторов.

Факторы со стороны опухоли и стадия заболевания.

Предположим, у пациента наиболее благоприятный вариант течения болезни, когда нет метастазов в отдаленных лимфоузлах или в других органах. Если размер опухоли не больше 5 см и нет метастазов в ближайших (регионарных) лимфоузлах, пациенту может быть предложено хирургическое лечение. После него обязательно проводится химио- или химиолучевая терапия.

Если размер опухоли более 5 см или есть метастазы в ближайших лимфоузлах, основным методом лечения является химиолучевая терапия. При хорошем ответе на химиолучевую терапию дополнительно проводят облучение головного мозга или выполняют МРТ головного мозга каждые 3 месяца. При промежуточном ответе на лечение пациента отправляют на этап наблюдения. При плохом ответе (прогрессирование заболевания: рост старых очагов или появление новых) меняют схему химиотерапии. Хирургическое лечение в данном случае не показано, так как принесит больше вреда, чем пользы.

Менее благоприятный вариант — когда в момент обнаружения рака легких уже есть отдаленные метастазы. Тогда используют комбинированное лекарственное лечение (химиотерапия + иммунотерапия). Средний прогноз выживаемости без лечения в таком случае — несколько месяцев. Однако мелкоклеточный рак легкого весьма чувствителен к химиотерапии. Добавление иммунной терапии улучшает результаты выживаемости пациентов на несколько месяцев. Если после завершения химиотерапии в грудной клетке остаются опухолевые очаги, в некоторых случаях рекомендуют проводить облучение органов грудной клетки.

Факторы со стороны пациента: общее состояние, сопутствующие заболевания, пожелания пациента.

Лечение должно быть построено таким образом, чтобы пациент извлек из него максимальную выгоду для своего здоровья и прогноза. Тяжелое состояние пациента или наличие серьезных сопутствующих заболеваний могут быть серьезным ограничивающим фактором. В таком случае хирургическая операция или химиолучевая терапия могут принести больше вреда, чем пользы. С каждым пациентом должны обсуждаться возможные риски и нежелательные эффекты от конкретного метода лечения. Принятие окончательного решения по тактике лечения — результат совместного труда пациента и доктора.

Какие методы лечения используются?

Хирургическое лечение имеет смысл только при небольших опухолях, если не поражены лимфоузлы. Если нет противопоказаний, рекомендуемый объем операции — лобэктомия, то есть удаление доли легкого. 

Химиотерапия является основным методом. Ее обязательно назначают после операции, так как она повышает вероятность пятилетней выживаемости на 13%. Обычно используются режимы, состоящие из двух химиопрепаратов: этопозид и цисплатин (может быть заменен на карбоплатин). Стандартным является проведение 4 циклов химиотерапии каждые 3 недели.

Если по результатам послеоперационного гистологического исследования опухолевые клетки обнаруживают в лимфатических узлах, после операции назначают химиолучевую терапию. Лучевая терапия проводится одновременно с началом первого-второго цикла химиотерапии.

После окончания химиотерапии/химиолучевой терапии в случае хорошего ответа на лечение проводится профилактическое облучение головного мозга. Вместо облучения можно выполнять МРТ головного мозга 1 раз в 3 месяца. Это необходимая мера, так как мелкоклеточный рак легких, к сожалению, часто метастазирует именно в головной мозг. Облучение головного мозга снижает риск появления метастазов на 50% и улучшает прогноз выживаемости. У пациентов с I стадией профилактическое облучение головного мозга не показало преимуществ.

Иммунотерапия добавляется к химиотерапии, если опухоль обнаружена на 4 стадии (когда есть метастазы). Обычно выбирают из двух иммунопрепаратов: атезолизумаб и дурвалумаб, которые обладают равной эффективностью. Химиопрепараты вводятся в течение 4–6 циклов, после чего иммунопрепарат вводится 1 раз в 3 недели. Лечение проводится до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности от лечения. После завершения химиоиммунотерапии (4–6 циклов) оценивают эффект лечения. Для этого выполняют компьютерную томографию с внутривенным контрастированием. Также рекомендуется провести МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Если заболевание было обнаружено на 4 стадии с метастазами в головной мозг, лечение может начинаться с облучения мозга (либо с радиохирургических методов, например, с использования гамма-ножа). Это особенно актуально, если метастазы в головном мозге симптомные, то есть дают о себе знать и мешают жизнедеятельности пациента (головная боль, головокружение, судороги, нарушения речи и т.д.)

Какова цель лечения?

Цель зависит в основном от стадии заболевания. Если при постановке диагноза нет отдаленных метастазов (локальная стадия), то лечение проводят, чтобы излечить человека полностью.

Если опухоль обнаружена на этапе отдаленных метастазов, основная цель лечения — максимально продлить жизнь, снизить выраженность симптомов. Речь об излечении в данном случае, к сожалению, не идет. Однако появление новых классов лекарственных веществ (например, иммунотерапии, таргетной терапии) позволяет надеяться на улучшение прогнозов.

Что делать, если лечение неэффективно?

К сожалению, несмотря на то что мелкоклеточный рак легких хорошо отвечает на лекарственное лечение, он довольно часто и рано рецидивирует. Это означает, что проводимая терапия неэффективна (опухоль больше к ней не чувствительна) и нужно ее менять. В таком случае назначается терапия второй линии. Рецидивы случаются чаще всего через 14–15 месяцев при начальных стадиях и через 5–6 месяцев при метастатической.

Прогноз также зависит от того, на каком этапе лечения произошло прогрессирование заболевания. Если оно случилось во время проводимой химиотерапии или в течение 3 месяцев от ее окончания, такой рецидив называется рефрактерным. Это значит, что опухоль слабо реагирует на проводимое лечение. Вероятность ответа на вторую линию лечения — менее 10%. Если рецидив происходит через 3 месяца после окончания лечения, значит, опухоль более чувствительна к лечению. Вероятность ответа на вторую линию в таком случае — 25%.

Тактика назначения второй линии будет такой:

• Если рецидив заболевания произошел в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии, назначается режим монохимиотерапии, состоящий из одного препарата (топотекан, иринотекан). Могут также назначаться менее эффективные режимы монохимиотерапии: доцетаксел, паклитаксел, гемцитабин, винорельбин, темозоломид.
• Если рецидив произошел после 6 месяцев от окончания химиотерапии (поздний рецидив), можно вернуться к уже использованному в первой линии режиму лечения (карбоплатин/цисплатин + этопозид ± атезолизумаб).

Если болезнь прогрессирует на фоне второй линии лечения, врач обсуждает с пациентом вопрос о том, хочет ли он проводить дальнейшее лечение. Один из вариантов — назначить монохимиотерапию препаратами, которые еще не были использованы. Другой вариант — отказаться от химиотерапии и проводить поддерживающую симптоматическую терапию (обезболивание, необходимое питание, противорвотные средства и т. д.). В лечении очень важно поддерживать качество жизни. На поздних стадиях продолжение агрессивной химиотерапии может снижать качество жизни, давая лишь незначительный выигрыш в прогнозе, в этом случае врач может рекомендовать сделать выбор в пользу паллиативной помощи. 

Выводы

• Выбор тактики всегда основывается на особенностях конкретного пациента и его опухоли.
• Методы лечения зависят от стадии, на которой выявлена опухоль: на ранних стадиях возможно хирургическое лечение.
• На поздних стадиях основным методом лечения является лекарственная терапия, к которой добавляется лучевая терапия по показаниям.
• Лекарственное лечение мелкоклеточного рака легкого включает в себя химиотерапию и иммунотерапию, которые часто сочетаются.
• При прогрессировании заболевания меняют режим лечения и препараты.

Что еще почитать?

• Лечение мелкоклеточного рака легкого-статья Американского общества клинической онкологии (на английском языке).
• Лечение мелкоклеточного рака легкого – статья Национального института по изучению рака (на английском языке).