Редкие типы неходжкинских лимфом у детей

К редким типам неходжкинских лимфом у детей относятся фолликулярная лимфома, лимфома маргинальной зоны, первичная лимфома ЦНС, периферическая Т-клеточная лимфома и кожная Т-клеточная лимфома. 

Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома (ФЛ) — это медленно прогрессирующая опухоль, которая развивается из зрелых В-лимфоцитов.

ФЛ педиатрического типа отличается от аналогичных лимфом у взрослых: у детей чаще бывают локальные стадии, само заболевание имеет менее агрессивный характер и реже рецидивирует.

Эпидемиология

ФЛ составляет около 2% от всех неходжкинских лимфом у детей. Средний возраст заболевших — 11 лет. Мальчики болеют значительно чаще, чем девочки. 

Клинические проявления

Симптомы заболевания неспецифичны и похожи на проявления других лимфом у детей. Чаще всего отмечается безболезненное увеличение лимфатических узлов в области головы и шеи, которое может наблюдаться в течение длительного времени.

Злокачественные клетки могут поражать также другие органы и системы, например, костный мозг, селезенку, желудочно-кишечный тракт, почки, яички и кожу. В зависимости от локализации лимфомы у ребенка возникают разные симптомы: боль в животе, тошнота, высыпания на коже и нарушения мочеиспускания. 

Для фолликулярной лимфомы не характерны типичные для других лимфом В-симптомы (лихорадка, ночная потливость и потеря веса).

Лечение

Опухоль встречается редко, поэтому стандартов лечения для нее нет.

Лечебная тактика зависит от стадии заболевания и варьирует от хирургического лечения с последующим динамическим наблюдением до химиотерапии с иммунотерапией Ритуксимабом. Лучевая терапия применяется только при локальных стадиях. 

Прогноз

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде».

Прогноз у детей с фолликулярной лимфомой обычно благоприятный. При I–II стадиях заболевания 5-летняя общая выживаемость составляет более 95%. Случаи рецидивов и превращения ФЛ в более агрессивные варианты неходжкинских лимфом крайне редки.

Лимфома маргинальной зоны

Лимфома маргинальной зоны (ЛМЗ) — еще один тип медленно прогрессирующей лимфомы из зрелых В-лимфоцитов. 

Классификация

Выделяют несколько вариантов лимфомы маргинальной зоны:

• узловая (нодальная) форма, когда опухоль развивается в лимфатических узлах;

• педиатрическая узловая ЛМЗ;

• ЛМЗ с поражением селезенки;

• первичная кожная ЛМЗ;

• внеузловая, или лимфома слизистых оболочек. Ее еще называют MALT-лимфома. Этот тип лимфомы может поражать слизистые ЖКТ, легких, глаз, слюнных желез и щитовидной железы.

Эпидемиология

В детском возрасте ЛМЗ встречается редко и составляет не более 2% от всех детских неходжкинских лимфом. В отличие от взрослых у детей чаще всего развивается нодальная ЛМЗ, а MALT-лимфомы составляют не более 0,1% от всех детских НХЛ. 

Причины развития лимфом маргинальной зоны у детей до конца не изучены, но есть данные, что предрасполагающим фактором риска развития MALT-лимфомы желудка является инфекция Helicobacter Pylori (бактерия, вызывающая воспалительные и язвенные заболевания желудка). У детей с ослабленной иммунной системой, например из-за ВИЧ-инфекции или врожденных иммунодефицитов, выше риск развития MALT-лимфом. 

Клинические проявления

Симптомы узловой ЛМЗ у детей схожи с проявлениями фолликулярной лимфомы педиатрического типа. Чаще всего поражаются лимфоузлы в области головы и шеи. Симптомы могут прогрессировать медленно и не беспокоят ребенка в течение нескольких месяцев. B начале заболевания В-симптомы встречаются редко.

MALT-лимфома у детей диагностируется обычно на ранних стадиях (I или II). Симптомы зависят от локализации опухоли. Чаще всего MALT-лимфома поражает желудок, что проявляется слабостью, тошнотой, рвотой, болью в животе, отказом от еды, потерей веса и ночной потливостью. Часто симптомы неспецифичны и могут напоминать проявления гастрита или других заболеваний желудка.

Лечение

Локальные формы ЛМЗ у детей хорошо поддаются лечению, и большинство пациентов полностью выздоравливают. Основной метод лечения — хирургическое удаление опухоли.

MALT-лимфома, как правило, выявляется у детей на ранних стадиях и имеет благоприятный прогноз. Лечение может включать химиотерапию с включением антрациклинов, иммунотерапию Ритуксимабом и лучевую терапию. При MALT-лимфоме желудка может применяться антибактериальная терапия, если лимфома связана с инфекцией Helicobacter Pylori. 

Первичная лимфома ЦНС

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) — редкая и агрессивная опухоль, при которой опухолевые лимфоциты первично поражают головной и спинной мозг. Если лимфома изначально возникла в другой части тела и распространилась на центральную нервную систему, то это вторичная лимфома ЦНС.

Риск развития ПЛЦНС сильно повышен у детей с иммунодефицитом и вирусом Эпштейна-Барр. Это, например, дети с врожденными иммунодефицитами, ВИЧ-инфекцией, а также перенесшие трансплантацию органов.

Эпидемиология

Первичная лимфома ЦНС у детей составляет лишь 0,4% от всех детских неходжкинских лимфом.

ПЛЦНС бывает разных гистологических типов. Самый частый из них — диффузная В-крупноклеточная лимфома (49,3%), далее следуют анапластическая крупноклеточная лимфома (22,7%), лимфома Беркитта (12%), В-лимфобластная лимфома (5,3%) и другие подтипы (4%).

Клинические проявления

Симптомы ПЛЦНС у детей зависят от расположения и размера опухоли. Проявления заболевания связаны с повышением внутричерепного давления — это головная боль, тошнота и рвота. Также могут возникать нарушения зрения (двоение в глазах, снижение остроты зрения), нарушения координации и походки, судороги, слабость в ногах и руках, изменения в поведении, снижение памяти и концентрации. В большинстве случаев В-симптомы отсутствуют. Обычно ПЛЦНС не распространяется за пределы центральной нервной системы.

Лечение

Стандартов лечения ПЛЦНС у детей нет. Основной метод лечения — системная химиотерапия, например, высокие дозы Метотрексата, Цитозара и Тиотепа, а также введение цитостатиков в спинномозговую жидкость. Часто химиопрепараты комбинируют с иммунотерапией Ритуксимабом — он вводится внутривенно или в спинномозговую жидкость.

Хирургическое лечение в терапии ПЛЦНС используют редко. Обычно его проводят для биопсии опухоли или симптоматического лечения, когда опухоль очень большая, — это помогает уменьшить проявления болезни.

При развитии рецидива применяются лучевая терапия и высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией костного мозга.

Прогноз

Прогноз при ПЛЦНС у детей намного лучше, чем у взрослых: 5-летняя выживаемость может достигать 70% по сравнению с 25–40% у взрослых.

Периферическая Т-клеточная лимфома

Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) — это большая группа редких злокачественных опухолей, которые возникают из зрелых Т-клеток или NK-клеток. Большинство ПТКЛ имеют агрессивный характер и неблагоприятный прогноз.

Первоначально опухолевые клетки могут развиваться в различных органах и тканях в зависимости от конкретного подтипа опухоли. Чаще всего поражаются периферические лимфатические узлы, но заболевание может также возникнуть в тканях носоглотки, кишечнике и коже. Некоторые подтипы ПТКЛ вызваны вирусом Эпштейна-Барр. 

Классификация

Существуют 4 основные подгруппы ПТКЛ: 

• Лейкозы, например, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз и др.

• Экстранодальные, или внеузловые, например, назальный тип Т/NK-клеточной лимфомы.

• Кожные — грибовидный микоз и синдром Сезари.

• Узловые, или нодальные, например, анапластическая крупноклеточная лимфома и неклассифицируемая периферическая Т-клеточная лимфома. Это второй по распространенности подтип ПТКЛ у детей. Составляет около 1% от всех случаев НХЛ у детей, имеет агрессивное течение и плохой ответ на терапию. 

Клинические проявления

Хотя симптомы ПТКЛ могут отличаться в зависимости от подтипа, есть некоторые общие признаки — это увеличенные лимфоузлы в любой части тела, В-симптомы, усталость, боль в животе и сыпь. 

Лечение

Основные методы лечения ПТКЛ — интенсивная химиотерапия и лучевая терапия. При анапластической крупноклеточной лимфоме применяется ALK-ингибитор (Кризотиниб) в случае ALK-позитивных форм. Иногда также назначают иммунотерапию, например, Брентуксимаб ведотин для CD30-позитивных лимфом. При высоком риске рецидива или уже развившемся рецидиве заболевания применяется трансплантация костного мозга.

Кожная Т-клеточная лимфома

Это редкая группа лимфом с первичным поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки опухолевыми Т-лимфоцитами. У детей кожные лимфомы встречаются значительно реже, чем у взрослых, и имеют свои особенности в клинической картине, диагностике и лечении. Кожные лимфомы у детей обычно имеют более благоприятное течение, чем у взрослых. 

Грибовидный микоз

Грибовидный микоз (ГМ) — наиболее распространенный тип кожной Т-клеточной лимфомы как у взрослых, так и у детей. Средний возраст при постановке диагноза в детском возрасте — 10 лет, чаще развивается у мальчиков.

На начальной стадии заболевание проявляется появлением гипопигментации (светлого участка кожи с потерей пигмента) или пятна/бляшки, которое может сопровождаться зудом. Обычно начальная стадия сохраняется несколько лет. На поздней стадии появляются опухолевидные образования, которые могут изъязвляться, распространяться в лимфатические узлы, костный мозг и внутренние органы. Также может отмечаться алопеция.

Синдром Сезари

Более агрессивная форма кожной Т-клеточной лимфомы, при которой наблюдается обязательное поражение крови.

Опухоль характеризуется следующими симптомами:

• покраснение кожи, которое сопровождается сильным зудом, шелушением и утолщением кожи, на ладонях и подошвах появляются трещины;

• появление аномальных лимфоцитов в крови (клеток Сезари);

• увеличение лимфатических узлов. 

Лечение кожных лимфом

Лечение кожных лимфом у детей зависит от типа и стадии заболевания. Используют местные методы терапии: мази с кортикостероидами или ретиноидами, фототерапию, ПУВА-терапию (фототерапию с одновременным применением фоточувствительных веществ), лучевую терапию и хирургическое лечение. Применяют также системное лечение: системные ретиноиды, химиотерапию, таргетную и иммунотерапию. При рефрактерном течении болезни (когда не удается достичь ремиссии) проводят высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Прогноз

Грибовидный микоз, в особенности у детей, обычно имеет благоприятный прогноз. У пациентов с ранними стадиями 10-летняя общая выживаемость составляет более 90%, заболевание прогрессирует редко. Синдром Сезари агрессивнее и требует более интенсивного лечения. 

Выводы

• Все редкие типы неходжкинских лимфом у детей отличаются от аналогичных опухолей у взрослых и имеют свои особенности в клинической картине, диагностике и лечении.

• Фолликулярная лимфома и лимфома маргинальной зоны у детей – редкие, медленно прогрессирующие В-клеточные лимфомы.

• Периферические Т-клеточные лимфомы — это группа редких неходжкинских лимфом, которые имеют агрессивный характер и неблагоприятный прогноз.

• Первичная лимфома центральной нервной системы — редкая и агрессивная неходжкинская лимфома, при которой опухолевые лимфоциты первично поражают головной и спинной мозг.

• Грибовидный микоз и синдром Сезари — наиболее распространенные кожные лимфомы у детей.

• Редкость и неоднородность редких типов неходжкинских лимфом у детей являются основными причинами отсутствия четких протоколов лечения.

Что еще почитать?

• Буклет о периферической Т-клеточной лимфоме от Leukemia and Lymphoma Societyе (на английском языке)

• Первичная лимфома ЦНС (на английском языке)

• Кожные лимфомы (на английском языке)