Лимфомы у иммунокомпрометированных пациентов

Дети с иммунодефицитом чаще болеют лимфомами, а сама болезнь при этом состоянии протекает более агрессивно. Для ее успешного лечения важно знать особенности таких лимфом, факторы риска их развития, подходы к диагностике и лечению. 

Иммунокомпрометированные пациенты — это больные, у которых иммунная система ослаблена и работает неправильно. Такое состояние повышает риск инфекционных и некоторых других заболеваний.

К иммунокомпрометированным пациентам относятся:

• люди с первичным иммунодефицитом — врожденным нарушением работы иммунной системы;

• люди с некоторыми хроническими заболеваниями — например, сахарным диабетом, раком и ВИЧ;

• пациенты, получающие терапию, которая ослабляет иммунитет. Это, например, химиотерапия или иммуносупрессивная терапия — ее проводят после трансплантации органов или для лечения некоторых аутоиммунных состояний.

Почему у иммунокомпрометированных пациентов возникают лимфомы

У иммунокомпрометированных пациентов повышен риск возникновения лимфопролиферативных заболеваний (лимфом). Считается, что это происходит в результате сочетания вирусной инфекции — чаще всего вируса Эпштейна-Барр — и врожденного или приобретенного дефекта иммунитета. В результате иммунная система перестает распознавать опухолевые клетки и уничтожать их.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, у иммунокомпрометированных пациентов выделяют четыре группы лимфопролиферативных заболеваний.

1. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания — группа болезней, которые возникают после трансплантации органов или костного мозга. В этих случаях иммунная система подавляется иммуносупрессивными препаратами, которые назначают, чтобы организм не отторгал донорские клетки.

2. Лимфомы, связанные с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

3. Лимфомы при первичных иммунодефицитах — возникают на фоне врожденных генетических поломок иммунной системы.

4. Лимфомы при любой другой иммуносупрессивной терапии, помимо посттрансплантационной. Например, у людей с аутоиммунными болезнями иммунитет атакует собственные клетки организма, поэтому им необходим прием препаратов, подавляющих избыточные иммунные реакции.

Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания (ПТЛПЗ)

Это группа лимфом, которые могут возникать у детей и взрослых после трансплантации костного мозга или пересадки органов. По данным разных источников, эти заболевания возникают с частотой от 1 до 20%.

Лимфома может быть обнаружена в любые сроки после трансплантации, но чаще всего она развивается в первый год. Обычно это происходит из-за того, что иммунная система ослаблена и не может сдерживать такие вирусы как вирус Эпштейна-Барр.

Симптомы ПТЛПЗ похожи на другие лимфомы. Ребенка может беспокоить лихорадка, потеря веса, слабость, усталость, ночная потливость, увеличение лимфатических узлов.

Диагноз ставится по данным лабораторных исследований крови, визуализационных методов диагностики — таких как ПЭТ и/или КТ, а также по результатам биопсии и гистологического исследования пораженных лимфоузлов.

Терапия зависит от типа и распространенности патологического процесса. Иногда лечение не требуется вовсе: есть группа доброкачественных нарушений, которые могут полностью исчезать, если своевременно снизить дозировку или вообще отменить иммуносупрессивную терапию. В остальных случаях для лечения ПТЛПЗ назначают химиотерапию, иммунотерапию, а иногда и лучевую терапию. 

Лимфомы при первичном иммунодефиците 

По разным данным, общий риск развития онкологических заболеваний у людей с первичным иммунодефицитом составляет от 4 до 25%. Из них 60% случаев — неходжкинские лимфомы, а еще 20% — лимфомы Ходжкина. Симптомы и диагностика лимфом у пациентов с первичными иммунодефицитами не отличаются от других типов лимфом.

Лечение лимфом у пациентов с первичным иммунодефицитом требует индивидуального подхода и щадящего назначения химиопрепаратов. Это связано с тем, что у этих пациентов выше риск развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений — как инфекционных, так и неинфекционных. 

Лимфомы при ВИЧ-инфекции 

У ВИЧ-инфицированных пациентов риск развития лимфом значительно выше, чем у других людей. Примерно у 10% взрослых людей с ВИЧ развивается неходжкинская лимфома. По детям такой статистики нет, поскольку дети реже болеют ВИЧ.

Лимфомы у больных ВИЧ протекают более агрессивно. Кроме того, у этих пациентов чаще поражаются органы и ткани за пределами лимфатических узлов, особенно желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.

Для лечения ВИЧ-ассоциированных лимфом применяют химиотерапию, которую иногда сочетают с таргетными препаратами. В дополнение к лекарственной терапии может быть назначена лучевая терапия. При рецидивирующих и/или рефрактерных (не реагирующих на лечение или возвращающихся сразу после него) формах лимфомы возможно также проведение трансплантации костного мозга.

Лечение лимфом у таких пациентов обязательно комбинируют с антиретровирусной терапией, которая подавляет активность вируса иммунодефицита. До внедрения таких препаратов лимфомы были основной причиной смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. 

Лимфомы при иммуносупрессивной терапии

Длительная терапия иммуносупрессантами повышает риск лимфом в от 2 до 37 раз. Такие лимфомы часто развиваются вне лимфатических узлов. Например, у пациентов с синдромом Шегрена часто поражаются слюнные железы, а при целиакии — желудок. Терапию при таких лимфомах подбирают индивидуально, учитывая характеристики основного заболевания.

Выводы

• У иммунокомпрометированных пациентов повышен риск лимфом, что связано с нарушением работы иммунной системы.

• Симптомы и диагностика лимфом у иммунокомпрометированных пациентов не отличается от других видов лимфом, но само заболевание может протекать более агрессивно.

• При выборе тактики лечения лимфом у иммунокомпрометированных пациентов важно учитывать основное заболевание.

Что еще почитать?

• Неходжкинские лимфомы и аутоиммунные заболевания (на английском языке)

• Руководство для родителей детей с пострансплантационным лимфопролиферативным заболеванием (на английском языке)

• Злокачественные опухоли, распространенные у пациентов с ВИЧ-инфекцией (на русском языке)