Немелкоклеточный рак

Если прогрессирование немелкоклеточного рака легких произошло на иммунотерапии анти-PD агентами (например, пембролизумаб, атезолизумаб или ниволумаб), то их применение во второй линии не рекомендуют. В этом случае необходим переход на комбинированную химиотерапию на основе препаратов платины, например, доцетаксел/паклитаксел/винорельбин + карбоплатин.

Если пациенту ранее проводилась таргетная терапия, например, анти-EGFR (осимертиниб), анти-ALK (алектиниб, церитиниб, кризотиниб), ROS1-ингибиторами (кризотиниб, церитиниб), но произошло прогрессирование заболевания, то в качестве второй линии лечения также рекомендуют переходить на химиотерапию препаратами платины. Проводить иммунотерапию или добавлять иммунные препараты к химиотерапии, если есть эти мутации, нецелесообразно.

Если у пациента произошло прогрессирование на других анти-EGFR ингибиторах (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб), то необходимо провести анализ на наличие мутации T790M. Если она подтверждается, то рекомендуют перейти на осимертиниб. Если этой мутации нет, проводится химиотерапия на основе платины.

Однако не всегда при прогрессировании заболевания нужно отменять таргетную терапию и переходить на химиотерапию. Например, этого можно не делать в таких случаях:

1. Если симптомов заболевания нет (даже если очаги увеличиваются в размерах или появляются новые).
2. Если появляются очаги, на которые возможно воздействовать локальными методами лечения (например, хирургические виды лечения, лучевая терапия);
3. Если появляются новые очаги в головном мозге и их можно облучить (например, с помощью метода гамма-нож), а затем продолжить таргетную терапию.

Если заболевание прогрессирует только на химиотерапии c препаратами платины, лучше всего перейти на иммунотерапию: на ниволумаб или атезолизумаб вне зависимости от уровня PD-L1 (показатель, который предсказывает вероятность ответа на иммунотерапию) или на пембролизумаб при PD-L1≥ 1%.

Если в первой линии терапии использовалась комбинация химиотерапии и иммунотерапии или если пациент уже получил все возможные варианты лечения для первой и второй линий, стоит рассмотреть химиотерапию в монорежиме. Обычно врач-онколог подбирает 1 химиопрепарат, который ранее не применялся у пациента и который по механизму действия будет отличаться от предыдущих. Это может быть препарат из группы таксанов (доцетаксел), или антиметаболитов (гемцитабин). Либо пеметрексед, который используется только для лечения аденокарциномы легкого. Также возможный вариант — участие в клинических исследованиях, в которых изучают наличие новых редких мутаций и новые препараты, активные в отношении этих мутаций.

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак легких — тип опухоли, который очень хорошо отвечает на химиотерапию платиной, но при этом довольно быстро прогрессирует.

Если мелкоклеточный рак прогрессирует на фоне препаратов платины или в течение 6 месяцев после ее завершения, заболевание считается резистентным или устойчивым к платине. Тогда назначается вторая линия терапии препаратом из группы ингибиторов топоизомеразы, предпочтительно топотеканом.

Если заболевание прогрессирует через 6 и более месяцев после завершения терапии платиной, его можно считать чувствительным к платине. В этом случае можно возобновить химиотерапию платиной.

Если заболевание прогрессирует дальше, можно использовать химиотерапию в монорежиме. Обычно применяют препарат из группы таксанов — паклитаксел. Также предпочтительно участие в клинических исследованиях.

Когда нужно прекратить лечение?

Иногда врачи вынуждены прекратить лечение, если они видят, что оно приносит больше вреда, чем пользы. Например, если пациент не может переносить курсы химиотерапии или развиваются серьезные побочные эффекты. Такие осложнения часто требуют экстренных вмешательств, тогда лечение постоянно откладывается. В такой ситуации рекомендуют паллиативное лечение, которое уменьшает симптомы заболевания, снижает токсические эффекты химиотерапии и позволяет поддерживать адекватное качество жизни.

Список литературы:

1. NCCN Guidelines. Non-Small Cell Lung Cancer
2. NCCN Guidelines. Small Cell Lung Cancer
3. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non—Small-Cell Lung Cancer. Hossein Borghaei, Martin Kohlhäufl, M. D., Ph. D., et al. October 22, 2015. N Engl J Med 2015; 373:1627-1639
4. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial. OAK Study Group. Lancet. 2017 Jan 21;389(10066):255-265
5. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial. Roy S Herbst et al. Lancet. 2016 Apr 9;387(10027):1540-1550
6. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. D. Planchard et al, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv192—iv237, 2018
7. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. A-M. C. Dingemans et al. Published in 2021 — Ann Oncol (2021)