Кому показано хирургическое лечение?

Хирургическое лечение в виде удаления сегмента легкого (сегментэктомия), целой доли (лобэктомия) или всего легкого (пневмонэктомия) рекомендуется пациентам с I — IIIA стадиями немелкоклеточного рака легкого и I стадией мелкоклеточного рака легкого.

То есть операция показана, если опухолевый процесс развивается в одном легком либо в одном легком и лимфатических узлах корня легкого без отдаленных метастазов.

Однако в рамках этих стадий встречаются факторы, которые могут изменить сценарий лечения и заставить отказаться от хирургического вмешательства в пользу других методов.

Что влияет на выбор того или иного лечения?

1. Стадия и объем распространения опухоли. Первым фактором выбора хирургического лечения является стадия заболевания. Пациенты со стадией рака легкого больше IIIB считаются неоперабельными. При третьей стадии немелкоклеточного рака оцениваются также размер опухоли и наличие или отсутствие метастазов в ближайших к ней лимфоузлах. Выбор лечения таких пациентов обычно обсуждается на мультидисциплинарных комиссиях.

2. Морфологический вариант опухоли. Хирургическое вмешательство при мелкоклеточном раке легкого  применяется лишь на первой стадии. Это связано с неблагоприятным прогнозом заболевания и обязательным применением уже на II стадии нескольких видов противоопухолевого лечения (лучевая и химиотерапия, химиолучевая терапия).

3. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Перед началом лечения взвешиваются польза и риск хирургического вмешательства для конкретного пациента. При принятии решения обязательно оценивается индекс кардиологического риска осложнений, включающий следующие факторы:

• ишемическая болезнь сердца;
• случаи острой сердечно-сосудистой патологии по типу инсульта, инфаркта и т.д. в течение жизни;
• нарушение функции почек (проявляющееся повышением креатинина крови в 2 раза);
• возможность радикальной операции только с удалением всего легкого.

Наличие одного или нескольких факторов увеличивает риск осложнений со стороны сердца во время и после операции. В этом случае требуются консультация кардиолога, лечение сопутствующего заболевания, а иногда и отсрочка операции в среднем на 6 недель.

Если по данным спирометрии обнаружено выраженное нарушение функции легких, пациент может быть признан неоперабельным в случае, когда избавиться от опухоли можно только посредством удаления всего легкого.

Хирургия при немелкоклеточном раке легкого

I стадия. После лобэктомии (как открытой, так и торакоскопической операции) по поводу рака легких:

• от 58 до 75 живы через 5 лет (в зависимости от уровня Т — размера опухоли в легком в рамках I стадии);
• рецидив опухоли непосредственно в легком в течение 5 лет после операции случается лишь у 5-10 человек из 100 (в зависимости от размера первичной опухоли в рамках I стадии).

II стадия. После лобэктомии по поводу рак легких:

• от 53 до 60 пациентов из 100 живы пять лет (в зависимости от уровня Т — размера опухоли в легком в рамках I стадии);
• рецидив в виде возвращения опухоли в легком или в ближайших лимфоузлах случается соответственно лишь у 4 и 3 пациентов из 100.

III стадия. Спорная в отношении хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого, и принимать решение здесь очень непросто как врачам, так и пациентам.

III стадия немелкоклеточного рака легкого требует в дополнение к операции или самостоятельного (как основной вариант лечения) применения химио- и химиолучевой терапии, в некоторых случаях — иммунотерапии. И далеко не для всех пациентов этой группы хирургическое вмешательство приведет к увеличению продолжительности жизни.

IIIA — IIIB стадии рака легкого наиболее противоречивые:

• хирургическое вмешательство не дает значимого преимущества в выживаемости и лишь половина пациентов будет в живых через 23 месяца;
• 8 пациентов из 100 при операции на IIIA — IIIB стадиях могут умереть от послеоперационных осложнений, главным образом после пульмонэктомии;
• рецидив случается у половины пациентов через 12 месяцев после операции и через 10 месяцев в случае, если проводилась только химиолучевая терапия.

Хирургия при мелкоклеточном раке легкого

I стадия. После лобэктомии (как открытой, так и торакоскопической операции) по поводу мелкоклеточного рака легких до половины пациентов живы через 3,5 года.

II стадия. После лобэктомии лишь половина пациентов будут живы через 1,5 года.

Неблагоприятный прогноз мелкоклеточного рака легких требует применения лучевой и химиотерапии уже на ранних стадиях заболевания, и хирургическое вмешательство не имеет здесь столь серьезного значения, как при лечении немелкоклеточного рака легких.

Есть ли альтернатива хирургии?

При невозможности или нецелесообразности проведения операции применяются другие методы лечения — химиолучевая терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

На первых стадиях немелкоклеточного рака легкого возможная альтернатива — лучевая терапия. Однако для ранних стадий она дает худшие результаты, чем операция.

Для рака легких III стадии, когда хирургическое лечение невозможно, применяют химиолучевую терапию — метод лечения, при котором одновременно либо последовательно облучают опухоль и вводят химиотерапевтические препараты.

Где проводится хирургическое лечение?

Лечение рака легкого, как правило, проводится в крупных лечебных учреждениях — федеральных онкологических центрах и онкодиспансерах, где возможно междисциплинарное обсуждение (хирургом, патоморфологом, химиотерапевтом и лучевым терапевтом) случая конкретного пациента, прохождение обследования в полном объеме, осуществление малоинвазивных оперативных вмешательств.

Операции могут проводиться также в городских и областных больницах, имеющих отделения торакальной хирургии или отделения онкологии, специализирующиеся на хирургическом лечении рака легкого.

Выводы

1. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с I — IIIA стадиями немелкоклеточного рака легкого и I стадией мелкоклеточного рака легкого.
2. На выбор варианта лечения влияют стадия и объем распространения опухоли, ее морфологический вариант, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
3. Если по медицинским показаниям проведение операции невозможно, применяются другие методы лечения — химиолучевая терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

Что еще почитать?

• Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial Kathy S Albain
• Lobectomy Complications and Prognosis By Lynne Eldridge, MD Updated on November 05, 2020
• Гайдлайны NCCN по раку легкого для пациентов