Таргетная терапия при колоректальном раке

Таргетные (от англ. target — мишень) препараты имеют конкретную точку приложения своего действия. Это могут быть рецепторы и белковые молекулы на поверхности опухолевых клеток или на клетках, которые окружают опухоль. При колоректальном раке таргетная терапия используется для лечения пациентов с метастатическим заболеванием.  

Препараты для таргетной терапии 

В настоящее время в российских и зарубежных клинических рекомендациях указаны следующие препараты:

• Анти-EGFR препараты воздействуют на рецептор EGFR на поверхности опухолевых клеток: панитумумаб, цетуксимаб.
• Анти-VEGF/VEGFR препараты связываются с рецептором VEGFR и прекращают его действие, или не дают фактору роста сосудов VEGF связываться с этим рецептором. Новые кровеносные сосуды в опухоли прекращают формироваться, опухоль не получает достаточного питания, уменьшается или уничтожается полностью. К этой группе относятся бевацизумаб, афлиберцепт, рамуцирумаб, регорафениб.
• Анти-BRAF препараты, или BRAF-ингибиторы. Связываются с BRAF-белками, которые при мутации в гене BRAF способствуют неограниченному делению опухолевых клеток, и блокируют их. К анти-BRAF препаратам относятся энкорафениб, вемурафениб. В некоторых источниках описана комбинация MEK-ингибиторов (биниметиниб) и анти-BRAF препаратами для лечения колоректального рака. Пока что недостаточно данных для вывода о том, что такая комбинация продлевает жизнь пациентов.
• Анти-HER2 препараты воздействуют на рецептор HER2, который может в избыточном количестве присутствовать на поверхности опухолевых клеток. К ним относятся трастузумаб, лапатиниб, пертузумаб. 

Выбор лечения

Выбор лечения зависит от результатов молекулярно-генетического тестирования. Это наличие мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF, увеличение количества рецепторов HER2 на поверхности клетки опухоли, обнаружение микросателлитной нестабильности MSI/MMR. Обязательно должны учитываться расположение опухоли, распространенность процесса и уже проведенное лечение. 

От расположения (локализации) опухоли зависит выбор препарата для лечения, так как опухоли правой и левой половины ободочной кишки отличаются друг от друга по возможному ответу на лечение. Толстая кишка условно делится на правую и левую половину: граница проходит по селезеночному изгибу ободочной кишки

Анти-EGFR препараты (цетуксимаб, панитумумаб) используются в первой линии лечения левостороннего рака при отсутствии мутаций в генах KRAS/NRAS/BRAF совместно с химиотерапией. В исследованиях добавление анти-EGFR препарата увеличивало продолжительность жизни пациентов в среднем на три месяца. В случае наличии мутации в генах KRAS/NRAS/BRAF, к химиотерапии будет добавлен не панитумумаб, а бевацизумаб (анти-VEGF препарат). Такая комбинация также показала увеличение продолжительности жизни пациентов на несколько месяцев. 

При правостороннем раке ободочной кишки вне зависимости от наличия или отсутствия мутации к химиотерапии первой линии будет добавлен бевацизумаб. Назначение анти-HER2 препаратов оправдано при соблюдении двух условий: увеличение количества рецепторов HER2 на поверхности опухолевых клеток и отсутствие мутаций в генах KRAS/NRAS/BRАF. Анти-BRAF препараты показаны во второй линии лечения для пациентов с мутацией гена BRAF V600E.

Способы введения препаратов

Большинство таргетных препаратов для лечения колоректального рака вводятся внутривенно в виде капельниц: так вводится бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб, рамуцирумаб, афлиберцепт. Некоторые препараты выпускаются в таблетках и принимаются в определенной дозе внутрь, например, регорафениб, анти-BRAF препараты.

Какая терапия лучше?

Терапия назначается с учетом молекулярно-генетического статуса опухоли, переносимости и эффективности полученного ранее лечения, сопутствующих заболеваний и других особенностей, которые могут быть у пациента. Чередование таргетных препаратов в линиях терапии в большинстве случаев — это обычный алгоритм, прописанный в клинических рекомендациях, на которые опирается лечащий врач. Поэтому тактику и препараты в схеме химиотерапии можно обсудить с врачом. 

Нередко возникают сложные ситуации при обострении сопутствующих заболеваний и непереносимости таргетных препаратов. В таких случаях может быть необходимо расширенное молекулярно-генетическое тестирование (секвенирование нового поколения, NGS) и/или консультация для получения второго мнения от эксперта в области химиотерапевтического и таргетного лечения колоректального рака.  

Выводы

• Таргетная терапия действует на белки-рецепторы, более характерные для клеток опухоли, чем для здоровых тканей организма. 
• При колоректальном раке таргетная терапия используется при лечении пациентов с метастатическим заболеванием.
• Выбор лечения зависит от результатов молекулярно-генетического тестирования (мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF, количество рецепторов HER2 на поверхности клетки, наличие микросателлитной нестабильности MSI/MMR), локализации опухоли, распространенности процесса и проведенного лечения.

Что еще почитать?

• Руководство по колоректальному раку для пациентов от Национальной всеобщей онкологической сети (на английском языке).
• Рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по лечению колоректального рака (на русском языке).
• Рекомендации Европейского общества клинических онкологов по лечению метастатического колоректального рака (на английском языке).