Особенности хирургического лечения рака прямой кишки

Какие методы хирургического лечения рака прямой кишки используют? 

Можно выделить несколько методов: 

• Полипэктомия. Злокачественный полип часто удаляют во время колоноскопии.

• Местное иссечение или подслизистая диссекция. Выполняется, когда рак обнаружен на ранней стадии - не распространился за пределы слизистой оболочки прямой кишки. Также эндоскопическая процедура, но из-за технической сложности требует большего времени и длительности наркоз.

• Трансанальное иссечение. Операция может быть использована для удаления ранних форм рака прямой кишки, небольших и расположенных не слишком далеко от ануса. Основное отличие от первых двух методов в том, что опухоль иссекается через все слои прямой кишки с последующим зашиванием раны. Производится с помощью специальных инструментов через анус, без разрезов на животе.

• Резекция. Когда рак распространился за пределы слизистой оболочки, удаляется участок или вся прямая кишка с опухолью и близлежащими тканями. Операцию выполняют через большой разрез на животе или лапароскопически. Лимфатические узлы рядом с прямой кишкой удаляют и исследуют под микроскопом на наличие признаков распространения опухоли, чтобы решить необходима ли послеоперационная химиотерапия.

• Тазовая экзентерация. Если рак распространился на другие органы рядом с прямой кишкой, удаляется нижняя часть толстой кишки, прямая кишка и мочевой пузырь. У женщин могут быть удалены шейка матки, влагалище, яичники и близлежащие лимфатические узлы. У мужчин может быть удалена простата. Делаются искусственные отверстия - стомы. Кал через колостому/энтеростому и моча через уростому поступают в мешок для сбора, приклеенный на кожу живота.

Какие операции применяются?

При необходимости удаления части или всей прямой кишки применяются следующие операции:

1. Низкая передняя резекция выполняется, если опухоль находится рядом с местом соединения прямой и толстой кишки. После удаления прямой кишки с опухолью, нижняя часть толстой кишки сшивается с оставшейся частью прямой кишки (анастомоз). Для облегчения заживления в конце операции может быть сформирована протективная (защитная) стома выше уровня анастомоза. Колостома - отверстие в толстой кишке, энтеростома - отверстие в тонкой кишке.
2. Проктэктомия - удаление всей прямой кишки, выполняется при опухолях в среднем или нижнем отделе прямой кишки. При тотальной мезоректумэктомии удаляют всю жировую клетчатку с лимфатическими узлами вокруг прямой кишки. Затем толстая кишка сшивается с анусом. Так же возможно формирование протективной стомы.
3. Брюшно-промежностная экстирпация выполняется, если по данным МРТ опухоль прорастает сфинктер или близлежащие мышцы промежности. Хирург делает доступ на животе и еще один - на коже вокруг заднего прохода. Это позволяет удалить прямую кишку, анус и ткани вокруг него, включая мышцы сфинктера. Поскольку анус удален, необходима постоянная колостома.

Кому может быть рекомендовано хирургическое лечение?

Большинство пациентов с I-III стадиями рака прямой кишки при отсутствии противопоказаний получают хирургическое лечение.

Что влияет на выбор метода хирургического лечения?

Тип операции зависит:

Приносит ли хирургия пользу? 

Да, это основной способ лечения ранних и местно-распространенных форм рака прямой кишки. Операция может быть выполнена открытым, лапароскопическим или роботизированным способом. Выбор определяется состоянием пациента,  опытом и предпочтениями хирурга, поскольку не доказано преимущество в отдаленных результатах одного подхода перед другими. 

Однако доказано, что при использовании только хирургии отдаленные результаты лечения значимо хуже, чем при сочетании хирургии с химиолучевой терапией. Стандартом стало комплексное лечение.

Есть ли альтернатива хирургическому вмешательству? 

Для пациентов с  I-III стадией рака прямой кишки, а также с одиночными метастазами печени/легких при IV стадии альтернативы хирургии нет. Это единственный потенциально излечивающий метод.

При наличии противопоказаний и отсутствии жизненных показаний (кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли, перфорация опухоли) к операции, хирургическое лечение может быть отсрочено или не применяться.

Для лечения пациентов с множественными метастазами при невозможности их полного удаления онкологи применяют лекарственные противоопухолевые препараты.

Где и как проводится хирургическое лечение? 

Специализированное хирургическое лечение рака прямой кишки проводится в онкологических или многопрофильных медицинских центрах с достаточным опытом таких операций и послеоперационного лечения. Используется общая анестезия. Большинство пациентов проводят в клинике несколько дней после операции, в зависимости от способа ее проведения и общего состояния здоровья. Восстановление в домашних условиях может занять еще от 3 до 6 недель.

Всегда ли после операции остается стома?

Нет. Стома остается, если:

• опухоль расположена слишком близко к анусу и сформировать анастомоз не представляется возможным;
• прямая кишка удалена полностью со сфинктерным аппаратом и анусом, и стома необходима пожизненно, так как это единственный путь эвакуации кишечного содержимого;
• это протективная стома, и тогда она может быть устранена хирургически в среднем в течение 60-90 дней после первичной операции, но иногда позже.

Выводы

• Основные особенности хирургического лечения - следствие анатомического строения прямой кишки и взаимного расположения с другими органами таза.
• Хирургия - только часть комплексного лечения, так как при сочетании с химиолучевой терапией доказаны преимущества в отдаленных результатах.
• Хирургическое лечение показано большинству пациентов на I-III стадии, однако в некоторых случаях, при отсутствии жизненных показаний, операции не выполняются.
• Операции при раке прямой кишки должны выполняться в специализированных учреждениях с достаточным опытом в хирургии и послеоперационном лечении.

Что еще почитать? 

• Информация для пациентов от National Cancer Institute (на английском языке).
• Информация для пациентов от American Cancer Society (на английском языке).
• Обзор от Mayo Clinic (на английском языке).