Хирургическое лечение при метастатическом раке толстой кишки

Кому может быть проведено хирургическое лечение при наличии метастазов?

В отдельных случаях метастатического рака толстой кишки используется хирургический метод лечения. Ситуации, когда он применяется, бывают разные. 

Хирургическое лечение при наличии метастазов может быть направлено на устранение симптомов — когда есть угроза возникновения или уже появились жизнеугрожающие осложнения рака толстой кишки. Наиболее частыми из них являются:

• острая кишечная непроходимость, 
• перфорация кишечника — возникновение сквозного отверстия в толще стенки кишки,
• кишечное кровотечение.

В других случаях хирургическое лечение метастатического рака заключается в попытке полного удаления всех опухолевых очагов — как первичной опухоли в кишке, так и метастазов. Это возможно, если количество метастазов небольшое и их  можно полностью удалить (как правило, в печени, легких) вместе с первичной опухолью кишки. Такое состояние называют олигометастатическим заболеванием. 

Что такое олигометастатическое заболевание? 

Олигометастатическим (олиго — мало) заболеванием называют особые случаи рака с ограниченным количеством метастазов, которые доступны для хирургического вмешательства и других локальных методов лечения.  

Олигометастатический рак — отдельный вариант метастатического заболевания. Способность опухоли давать метастазы ограничена (реализуется не в полную силу) из-за ее внутренних (молекулярно-генетических) особенностей. 

Исходя из чего врач принимает решение об операции?

Решение о хирургическом вмешательстве принимается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. При этом учитываются:

• прогностические факторы конкретного случая заболевания;
• состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и прогнозируемый риск послеоперационных осложнений;
• техническая возможность полного и безопасного удаления всех опухолевых очагов; 
• возможность проведения послеоперационной химиотерапии.

Риск послеоперационных осложнений выше, если у пациента есть заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что особенно важно при удалении метастазов в легких.  В этих случаях возможно применение других вариантов локального лечения (радиочастотной абляции или стереотаксической лучевой терапии), однако об их эффективности в лечении метастазов рака толстой кишки известно гораздо меньше.

В чем заключается лечение?

При олигометастатическом раке комбинируют химиотерапию и операцию. Последовательность может быть разная — зависит от отдела кишечника, в котором обнаружен рак, а также возможности удаления метастазов и/или опухоли на момент диагностики:

• При раке ободочной кишки лечение можно начинать как с лекарственной терапии, так и с операции. При раке прямой кишки на первом этапе практически всегда проводится химиотерапия. 

• Если метастазы появились после ранее пролеченного рака толстой кишки и не могут быть удалены сразу, но, по мнению врача, операция возможна при уменьшении их размеров, то первым этапом лечения становится химиотерапия. Через каждые 3-4 цикла химиотерапии оценивается эффект проводимого лечения и повторно рассматривается возможность удаления метастатических очагов.  
• Если метастазы могут быть удалены сразу, лечение начинается с операции, а затем дополняется послеоперационной химиотерапией. 

При развитии жизнеугрожающих осложнений лечение направлено на их ликвидацию:

• В случае кишечной непроходимости формируют обходной путь для кишечного содержимого — стому или проводят стентирование кишечника (в участок кишки, заблокированный опухолью, устанавливают стент — короткую трубку с металлической стенкой в виде сеточки. В крайнем случае часть кишечника удаляется (гемиколэктомия).

• Перфорация кишечника может стать причиной развития перитонита и летального исхода, потому требует неотложного хирургического вмешательства. Чаще всего в этом случае ушивают сквозное отверстие стенки кишки.

• При кишечном кровотечении чаще используются эндоскопические (инструментальные)  и консервативные (лекарственные) методы лечения.

Что дают такие операции?

Удаление первичной опухоли и метастазов при олигометастатическом раке толстой кишки в отдельных случаях помогает добиться более выраженного увеличения продолжительности жизни пациентов, чем при применении только химиотерапии. 

Однако следует помнить, что  операции чаще выполняют пациентам с благоприятным прогнозом течения заболевания. А значит, более длительная выживаемость может быть связана не только с хирургическим лечением, но и с исходно благоприятным прогнозом у конкретного пациента.

Выводы

• Олигометастатические заболевания — случаи рака с ограниченным количеством метастазов, которые доступны для лечения локальными (хирургическими) методами, и имеют более благоприятный прогноз.
• Цель хирургического лечения при олигометастатическом раке толстой кишки — увеличение длительности жизни пациентов.
• Не каждый пациент с олигометастатическим раком толстой кишки подходит для проведения хирургического вмешательства. Решение о возможности операции принимается в зависимости от конкретного случая заболевания.
• Оперативное вмешательство при олигометастатическом раке не отменяет необходимость проведения химиотерапии. 
• Хирургическое лечение метастатического рака толстой кишки может быть связано с потенциальным риском послеоперационных осложнений. 
• Некоторые осложнения рака толстой кишки требуют неотложного хирургического вмешательства (при острой кишечной непроходимости, кишечном кровотечении, перфорации кишечника).

Что еще почитать?

• Современные подходы к лечению больных с метастазами колоректального рака в легких. Рябов А.Б и соавт., 2018 (на русском языке).
• Более подробно о прогностических факторах при операции по поводу метастазов печени при колоректальном раке Fong, Y et al. “Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases.” Annals of surgery vol. 230,3 (1999) (на английском языке).
• Мнение экспертов о незначительной роли операции на легких при метастазах рака толстой кишки в улучшении выживаемости The fallacy of large survival gains from lung metastasectomy in colon cancer. The Lancet Oncology (на английском языке).