Диагностика рака прямой кишки (РПК) в целом аналогична диагностике рака других отделов толстого кишечника. Она включает в себя:
- осмотр онколога с изучением жалоб и анамнеза;
- ряд лабораторных исследований (в том числе исследование РЭА — онкомаркера, повышение уровня которого характерно для опухолей кишечника);
- эндоскопические исследования с проведением биопсии;
- визуализационные исследования, включающие компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или — реже — позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ/КТ).
Наиболее важную роль играют следующие исследования и процедуры:
- осмотр онколога с проведением пальцевого ректального исследования;
- проведение МРТ органов малого таза;
- ректороманоскопия с применением жесткого ректоскопа.
Роль пальцевого ректального исследования
Пальцевое ректальное исследование входит в стандарт оказания помощи при раке толстой кишки любого отдела. Обычно такое обследование проводится чтобы убедиться, что нет других таких же опухолей в прямой кишке. В случае же подозрения на РПК результаты пальцевого исследования могут напрямую влиять на тактику лечения.
Так, при пальцевом ректальном исследовании можно оценить связь опухоли с анальным сфинктером и с аноректальным кольцом (совокупность мышц, составляющих сфинктеры прямой кишки). Пальцевое исследование позволяет определить расположение опухоли по отношению к стенке прямой кишки и к мышцам стенки таза. Все это необходимо, чтобы понять, можно ли оперировать эту опухоль и удастся ли в ходе операции сохранить удерживающую функцию анального сфинктера.
Визуализационные методы
Чтобы определить стадию заболевания, а также подготовить пациента к операции или лучевой терапии, необходимо провести ряд визуализирующих исследований.
Как и в случае опухолей других отделов толстой кишки, необходимо сделать КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ брюшной полости — чтобы понять, нет ли отдаленных метастазов. В случае их обнаружения также может назначаться ПЭТ КТ.
Описанные выше методы дополняют друг друга. МРТ неспособно оценить легочную ткань так же хорошо, как КТ, поэтому менее информативно для обнаружения метастазов в легких. В то же время для сканирования органов брюшной полости допустимыми являются оба метода. Иногда даже после проведения КТ в случае обнаружения метастазов в печени может быть дополнительно назначено МРТ. Это может потребоваться хирургам, чтобы понять, возможно ли удалить все опухолевые очаги.
В то же время МРТ лучше отображает мягкие ткани, поэтому МРТ органов малого таза обязательно для диагностики и определения стадии РПК. Оно позволяет не только лучше оценить размеры опухоли и ее распространение относительно стенки кишки, но и определить такие параметры как CRM (циркулярный край резекции) и EMVI (экстрамуральная сосудистая инвазия).
Термин CRM отображает расстояние опухоли от мезоректальной фасции. Так, вовлечение циркулярного края резекции означает, что опухоль находится на расстоянии менее 1 мм от фасции или прорастает ее. Если CRM положительный, то, скорее всего, после удаления кишки по краю удаленного органа будут опухолевые клетки. Это плохо влияет на дальнейшие перспективы. Поэтому в таком случае до операции сначала проводят химию и лучевую терапию.
Положительный EMVI означает, что опухоль врастает в кровеносные сосуды, проходящие вне стенки прямой кишки.
Оба этих параметра влияют на прогноз относительно вероятности рецидива и общей выживаемости после радикального лечения. Результаты исследования CRM и EMVI могут стать причиной выбора более агрессивной тактики терапии.
Эндоскопические методы
Эндоскопические исследования позволяют визуально оценить образования в толстой кишке, удалить подозрительные полипы и провести биопсию обнаруженных образований. Например, с этой целью проводится колоноскопия, позволяющая оценить слизистую всей толстой кишки.
В случае РПК в дополнение к колоноскопии может потребоваться проведение ректороманоскопии. Отличие ректороманоскопии от колоноскопии заключается в том, что прибор для этого исследования (ректоскоп) чаще всего представляет собой жесткую несгибаемую трубку. Благодаря своей несгибаемости, ректоскоп позволяет наиболее точно определить расстояние между краем опухоли, верхней частью аноректального кольца и зубчатой линией, а также ориентацию опухоли внутри прямой кишки. Все это может повлиять на тактику лечения и выбор оперативного доступа.
В дополнение к классическим эндоскопическим методам иногда может быть рекомендовано проведение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС). В целом ЭУС аналогичен проведению МРТ для установления размеров опухоли и распространенности ее в стенке кишке. Его отличие — в меньшей точности, и его результаты сильно зависят от навыков оператора. Поэтому применение ЭУС рекомендовано только при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ малого таза (например, при наличии несовместимого с МРТ кардиостимулятора). Также ЭУС используется при недостаточно точных результатах МРТ или если планируется эндоскопическое лечение поверхностных опухолей.
Какой метод лучше
Основным методом диагностики рака толстой кишки, вне зависимости от локализации, остается колоноскопия. В ходе колоноскопии проводится биопсия, что позволяет подтвердить диагноз “рак”. Однако в случае РПК могут применяться все описанные методы при наличии показаний и клинической необходимости.
Выводы
- МРТ органов малого таза является важной частью диагностики РПК.
- В дополнение к колоноскопии часто может назначаться ректороманоскопия для оценки расстояния опухоли от сфинктера и ее положения в кишке.
- С этой же целью проводится пальцевое ректальное обследование.
Что еще почитать?
- Рекомендации NCCN для пациентов на русском языке.
- Диагностика колоректального рака на английском языке.