Методы хирургического лечения

Что значит торакальная хирургия?

Дословно — внутригрудная хирургия, то есть на органах грудной клетки, от латинского слова thorax — грудная клетка. 

По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и нерадикальные. 

Под радикальной операцией (R0) понимают удаление пораженного органа или его резекцию (удаление, иссечение) в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами. 

Операция считается нерадикальной, если по линии резекции удаленной ткани микроскопически выявляются опухолевые клетки (R1) либо в оставшейся части органа визуально определяется опухоль (R2).

По объему удаляемой ткани операции делятся на анатомические и неанатомические резекции.

В современной онкологии радикальное хирургическое лечение РЛ подразумевает пневмонэктомию (удаление всего легкого) или анатомическое удаление части легкого и лимфатических узлов.

Что значит анатомическая резекция легкого?

Это удаление легочной ткани по анатомическому строению легких. Анатомической резекцией является удаление одной доли (лобэктомия), двух долей (билобэктомия), сегмента (сегментэктомия) и бронхопластика легких.

К неанатомической резекции легкого относится атипичная (она же клиновидная или краевая) резекция легкого, применяемая в определенных ситуациях.

Пневмонэктомия — удаление всего легкого целиком.

Лобэктомия — удаление доли легкого, то есть анатомическая резекция доли. При удалении отдельной доли перевязываются входящие в нее сосуды и бронхи. В норме в правом легком три доли, а в левом — две. Соответственно, если удаляют одну долю справа — это одна треть легкого, удаление двух долей (билобэктомия) в правом легком — две трети, а удаление одной доли слева — половина легкого.

Сегментэктомия — удаление одного или нескольких сегментов путем разделения входящих в них сосудистых и бронхиальных структур. Один сегмент составляет приблизительно одну десятую часть легкого. Эта процедура часто применяется для лечения пациентов, которые по медицинским показаниям не смогут перенести удаление большого объема легочной ткани, или при очень маленьких опухолях. 

Резекция с бронхопластикой является альтернативой пневмонэктомии или билобэктомии. Эта процедура позволяет сохранить легочную ткань путем удаления доли, содержащей опухоль, с частью вовлеченного бронха в здоровой доле. После удаления пораженного участка здоровые части бронхов сшиваются между собой. 

Таким образом, альтернативой полному удалению легкого является бронхопластика с сохранением здоровой части легочной ткани. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы, иногда даже во время операции приходится принимать решение об удалении легкого целиком.

Атипичная (клиновидная или краевая) резекция — это неанатомическое удаление части легкого, то есть сосуды и мелкие дыхательные пути не иссекаются и не перевязываются по отдельности. Клиновидная резекция легкого напоминает удаление куска пирога.

Хирургическая резекция легких может быть выполнена:

• открытым способом, то есть торакотомия;
• минимально инвазивными методами:
  • видеоассистированная торакоскопическая хирургия;
  • робот-ассистированная торакоскопическая хирургия.

Как производятся операции на органах грудной клетки? 

Один из наиболее часто используемых доступов (разрезов) при открытых операциях — торакотомия. Разрез производится в одном из межреберных промежутков, его точное место зависит от расположения опухоли и планируемого объема операции. В разрез устанавливается ранорасширитель, чтобы хирурги могли работать инструментами в крайне ограниченном пространстве грудной клетки.

В минимально инвазивной торакальной хирургии используется торакоскоп, соединенный с видеокамерой. Объектив и инструменты, необходимые для проведения операции, вводятся между ребер в грудную полость через несколько небольших разрезов.

В отличие от открытых операций, руки хирурга остаются снаружи и манипулируют инструментами, находящимися внутри грудной клетки. 

При роботизированном доступе хирург управляет инструментами с отдельной консоли.

Хирург во время операции находится за консолью, он видит перед собой изображение операционного поля и управляет инструментами. Непосредственно в теле пациента работает робот-манипулятор, оснащенный камерой и инструментами, которые перемещаются в режиме реального времени в ответ на движения рук хирурга на консоли.

Минимально инвазивные методы все чаще демонстрируют преимущества по сравнению с открытой торакотомией, например, более короткий период восстановления. С точки зрения онкологического прогноза сравнение минимально инвазивных и открытых лобэктомий ранних стадий рака легкого разницы не показало.

Выводы:

При раке легкого наиболее часто выполняется операция по удалению доли легкого с прилежащими лимфатическими узлами. Врачи всегда стараются сохранить максимальное количество здорового органа, поэтому вместо удаления целой доли может быть выполнено удаление сегмента, а вместо удаления целого легкого — резекция с бронхопластикой. И несмотря на, казалось бы, явные преимущества минимально инвазивной хирургии перед открытыми операциями, не всегда это может быть лучшим решением для конкретного пациента. Необходимо обсуждать с хирургом различные варианты оперативного вмешательства.

Что еще почитать?

1. ESMO. Рекомендации для пациентов (рус.)
2. Гайдлайны для пациентов от NCCN (2019 г., рус.)
3. Гайдлайны для пациентов от NCCN (2021 г., англ.)