Лечение резектабельного рака поджелудочной железы

Резектабельный рак поджелудочной железы — это опухоль, не выходящая за пределы органа (нет отдаленных метастазов). Кроме того, по данным КТ-обследования:

• не вовлечены крупные артерии или вены;
• опухоль имеет ограниченный контакт с крупными венами, не изменяет форму и проходимость сосуда.

План лечения

Лечение пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы зависит от:

• резектабельности — возможности удалить полностью или частично пораженный орган;
• операбельности пациента — состояние здоровья позволяет перенести большую операцию на органах желудочно-кишечного тракта;
• сопутствующих заболеваний;
• предпочтений пациента.

Команда врачей, состоящая из лучевого диагноста, патоморфолога, панкреатобилиарного хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта, выбирает из доступного лечения лучшее для пациента.

Возможные этапы лечения:

• первичное хирургическое вмешательство с послеоперационной химиотерапией;
• химиотерапия до операции, хирургическое вмешательство, химиотерапия после операции.

Если пациенту назначена другая схема, он может поинтересоваться у врача, почему выбрано именно такое лечение, либо получить второе мнение в специализированной онкологической больнице. Можно также обратиться в бесплатную справочную службу “Просто спросить”.

Альтернативные методы (лечение с помощью трав, БАДов и т.д.) не имеют высокой эффективности и требуют исследований для подтверждения их безопасности. 

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство сразу после постановки диагноза — наиболее подходящий вариант для резектабельной опухоли поджелудочной железы. Операция выполняется как открытым (через разрез на животе), так и лапароскопическим доступом — через небольшие отверстия (5-10 мм) в живот вводятся специальные хирургические инструменты. Лапароскопия не уступает по своей эффективности и безопасности, но используется в специализированных центрах с опытом работы в этой области онкологии. Выбор того или иного доступа зависит от навыков хирурга, оснащения медицинского учреждения, состояния здоровья пациента, наличия осложнений.

Если опухоль расположена в пределах головки поджелудочной железы, проводится стандартная панкреатодуоденальная резекция. Операция включает удаление самой головки, двенадцатиперстной кишки, первых 15 см тощей кишки, общего желчного протока и желчного пузыря, а также частичную резекцию желудка. Если опухоль находится в теле и/или хвосте поджелудочной железы, выполняется резекция пораженной части органа и удаляется селезенка. 

При любой операции дополнительно убирают близлежащие лимфатические узлы (лимфодиссекция).

Послеоперационная химиотерапия

После хирургического лечения (желательно через 4-8 недель) в течение 3 месяцев всем пациентам независимо от стадии и полного либо частичного удаления опухоли должны провести адъювантную (послеоперационную) химиотерапию. Исследование ESPAC-3 показало преимущество проведения химиотерапии в течение 6 месяцев. Такая продолжительность лечения используется в клинической практике и прописана во многих клинических рекомендациях разных стран. 

Лекарственное лечение проводят в отделении химиотерапии. Могут быть использованы следующие схемы химиотерапии: 

• пациентам, не имеющим выраженных отклонений в анализах крови и способным перенести химиотерапию: модифицированный (m)FOLFIRINOX (оксалиплатин, иринотекан, кальция фолинат, 5-фторурацил) каждые 2 недели — суммарно 12 циклов;
• пациентам, имеющим несколько сопутствующих заболеваний: GEMCAP (гемцитабин, капецитабин) каждые 4 недели — суммарно 6 циклов или монотерапия гемцитабином каждые 4 недели — суммарно 6 циклов, капецитабином каждые 3 недели — суммарно 8 циклов или 5-фторурацилом с кальция фолинатом каждые 4 недели — суммарно 6 циклов.

Также используется схема гемцитабин + nab-паклитаксел, показавшая свою эффективность в исследовании APACT, но чаще ее применяют в лечении метастатического рака.

Данные по использованию после операции лучевой терапии противоречивы. Ее можно применять вместе с химиотерапией, если край резекции положительный — т.е. когда опухолевые клетки остались на месте удаленного органа. Однако в рутинной практике такой подход не рекомендуется.

Периоперационная или неоадъювантная химиотерапия

Периоперационная (до и после операции) химиотерапия проводится в течение 2-3 месяцев до хирургического лечения и в течение 3-4 месяцев после нее — суммарно 6 месяцев.

Неоадъювантную (до операции) химиотерапию проводят в течение 6 месяцев до хирургического вмешательства. В других странах она может сочетаться с лучевой терапией. В России химиолучевая терапия рака поджелудочной железы не является стандартом. Предпочтительно использовать FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX каждые 2 недели или гемцитабин + nab-паклитаксел каждые 4 недели. Гемцитабин+цисплатин каждые 3 недели или FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX каждые 2 недели применяют при наличии мутации в генах BRCA 1,2, отвечающих за восстановление “поломок” цепей ДНК. Когда происходит мутация, эти разрывы накапливаются, и опухолевые клетки начинают активно расти.

Такой вариант лечения может быть предложен пациентам со следующими факторами высокого риска:

• близкое расположение к крупным сосудам; 
• высокий уровень СА 19-9;
• крупный размер опухоли;
• большое количество пораженных лимфатических узлов;
• выраженный болевой синдром и потеря веса.

Каждые 6-8 недель проводятся контрольные обследования, позволяющие оценить эффект лечения и рассмотреть возможность выполнения радикальной операции.

Последствия и осложнения лечения

После оперативного вмешательства на поджелудочной железе могут возникать осложнения, как ранние, так и отсроченные. Возможно повреждение сосуда (кровотечение), присоединение инфекции, нарушение целостности анастомоза (соединения) между органами и др. Однако послеоперационные осложнения появляются не у всех. 

Во время проведения химиотерапии и в течение некоторого времени после ее окончания наблюдаются побочные эффекты лекарственных препаратов. Кроме общих (слабость, утомляемость, тошнота или рвота, анемия, снижение нейтрофилов и тромбоцитов в крови, стоматиты), встречаются специфические эффекты для каждого химиотерапевтического средства. 

Перед началом любого из видов лечения лечащий врач обсуждает с пациентом все необходимые рекомендации по подготовке к хирургическому вмешательству и химиотерапии, изменению образа жизни, возможным осложнениям и вариантам их коррекции.

Эффективность и прогноз 

Важно! Информация о прогнозе может быть чувствительной. Следует знать, что она основана на статистических данных о продолжительности жизни после лечения и не может расцениваться как индивидуальный прогноз. Предсказать, как будет развиваться болезнь, какой будет реакция на лечение,  произойдет ли рецидив, и если да, то как скоро — невозможно. Бывает так, что даже при неблагоприятном прогнозе ситуация меняется к лучшему, вопреки статистике. Подробнее об этом читайте в статье «Плохие прогнозы не всегда сбываются»: колонка онколога о статистике и надежде.

Выводы

• Резектабельный рак поджелудочной железы — неметастатическая опухоль без вовлечения крупных, жизненно важных сосудов.
• Основным методом лечения резектабельного рака поджелудочной железы является операция с последующей лекарственной противоопухолевой терапией.
• Последовательность этапов лечения определяет мультидисциплинарная команда врачей. 
• Выбор метода лечения зависит от стадии опухоли, предпочтений пациента, его функционального статуса и хронических заболеваний.
• Прогноз при раке поджелудочной железы оценивается благодаря безрецидивной и общей выживаемости. Химиотерапия может иметь преимущества в выживаемости по сравнению с только операцией, для подтверждения этого в реальной клинической практике необходимо больше исследований. 
• Побочные эффекты и осложнения во время и после лечения значимо влияют на самочувствие больного. Их коррекция с помощью медикаментозной терапии, изменения питания, физической активности улучшают качество жизни пациента.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации Российского общества клинической онкологии RUSSCO (на русском языке).
• Клинические рекомендации NCCN для пациентов (на английском языке).
• Клинические рекомендации ESMO для пациентов (на английском языке).
• Лечение рака поджелудочной железы на Medscape (на английском языке).
• Информация для пациентов про рак поджелудочной железы Memorial Sloan Kettering (на английском языке).
• Информация для пациентов про рак поджелудочной железы Американского общества клинической онкологии ASCO — Cancer.net (на английском языке).