Как подготовиться к хирургическому лечению рака поджелудочной железы

Операции при раке поджелудочной железы нередко сопровождаются осложнениями. Тщательная подготовка перед хирургической процедурой необходима для того, чтобы снизить их вероятность и максимально облегчить восстановление после вмешательства.

Общие принципы подготовки 

Консультации хирурга, анестезиолога, терапевта и других специалистов

Во время предоперационных консультаций врачи опрашивают и осматривают пациента, анализируют результаты выполненных исследований и обсуждают лечебную тактику. Пациент в свою очередь может задать специалистам все интересующие его вопросы и определить план действий. При наличии у пациента каких-либо хронических заболеваний или состояний, требующих компенсации (например, анемии, потери массы тела, повышения уровня сахара в крови) подготовка также будет включать консультации других специалистов (например, кардиолога или эндокринолога) и выполнение их рекомендаций.

Предоперационное обследование

Это обязательный этап подготовки, который позволяет объективно судить о состоянии пациента. Основные исследования, которые выполняются практически перед каждой хирургической процедурой, включают:

• общий и биохимический анализы крови,
• анализ свертываемости крови,
• определение группы крови и резус-фактора,
• анализ крови на инфекции, которые могут передаваться через нее (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис),
• общий анализ мочи,
• электрокардиограмму (ЭКГ),
• УЗИ вен нижних конечностей.

При необходимости или при наличии сопутствующих заболеваний хирург и другие специалисты могут назначить дополнительные анализы и исследования. 

Этот этап подготовки позволяет комплексно оценить состояние пациента и по возможности скорректировать имеющиеся проблемы до операции, чтобы снизить риск осложнений по время и после нее. 

Коррекция приема лекарств

Во время консультации врачи всегда спрашивают пациента о препаратах, которые он принимает. В первую очередь докторов интересует прием лекарств, снижающих свертываемость крови, т.к. эти препараты могут приводить к кровотечению во время или после операции. Их прием приостанавливают в следующих временных промежутках: 

• ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрел и прасугрел — за 7 дней до операции;
• тикагрелор — за 5 дней;
• дабигатран и ривароксабан — за 1-2 дня;
• апиксабан — за 1 день до операции.

В случае приема варфарина его либо приостанавливают, либо заменяют на уколы низкомолекулярного гепарина (“мост-терапия”). Решение об этом принимается с учетом заболевания, по причине которого был назначен варфарин. 

На свертываемость крови могут также влиять поливитамины и, в частности, витамин Е, а также средства на основе трав (например, гинкго билобы или зверобоя). Их прием необходимо прекратить за 2 недели до операции. 

Пациентам, получающим инсулин в связи с сахарным диабетом, необходимо заранее обсудить его дозы в день операции и после нее. Сахароснижающие лекарства (метформин, препараты сульфонилмочевины и др.) перед операцией отменяются за 12-24 часа.

Коррекция нарушений пищеварения

Рак поджелудочной железы часто сопровождается потерей массы тела. Дефицит веса может быть довольно существенным и является важным фактором риска послеоперационных осложнений. Поэтому пациентам, значительно потерявшим в весе (5% массы тела и больше за 3 месяца или 10% и больше за 6 месяцев), необходима его коррекция. С этой целью рекомендуют употреблять больше белковой пищи (мясо, птица, рыба, морепродукты, яйца, молочные продукты), а также добавляют специальное медицинское сипинговое питание. Сипингое питание – это готовая высококалорийная жидкая питательная смесь, похожая на йогурт и содержащая большое количество белков, жиров и углеводов. Чаще всего ее выпускают в небольших бутылочках по 125 мл, что позволяет легко подбирать и корректировать количество такого питания в сутки. Подробнее о питании при раке поджелудочной железы здесь.

Если опухоль поджелудочной железы сдавливает двенадцатиперстную кишку и не позволяет пище проходить, пациентам для питания устанавливают тонкий назоинтестинальный зонд, позволяющий через тонкий просвет “обойти” сжатый участок, либо в двенадцатиперстную кишку помещают стент, который восстанавливает ее проходимость.

Опухоли поджелудочной железы часто перекрывают ее главный проток. Это не дает необходимым для пищеварения ферментам (липазе, амилазе, протеазе) поступать в двенадцатиперстную кишку и участвовать в переработке пищи. В этом случае пациентам назначают заместительную терапию препаратами ферментов поджелудочной железы. 

Также опухоль может сдавливать общий желчный проток (холедох), тем самым вызывая механическую желтуху и не позволяя желчи попадать в двенадцатиперстную кишку для участия в пищеварении. Таким пациентам зачастую выполняется стентирование холедоха или дренирование желчных протоков (или желчного пузыря). Если удается выполнить только наружное дренирование (желчь отходит по дренажной трубке и не попадает в двенадцатиперстную кишку), ряд специалистов рекомендует возвращать желчь через рот или установленный назоинтестинальный зонд с каждым приемом пищи. Желчь – горькая, соленая и неприятная на вкус, поэтому помогает ее смешивание с любым сладким напитком и питье из непрозрачного стакана.

Отказ от вредных привычек

Отказ от курения и алкоголя за четыре недели и больше до операции существенно снижает риск осложнений после нее.

Активный образ жизни

Регулярная физическая активность (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание), а также дыхательная гимнастика позволяют снизить частоту осложнений со стороны дыхательной системы.

Подготовка кожи в области операции 

Осуществляется с помощью горячего душа с обычным или антибактериальным мылом вечером накануне и утром в день операции. Это снижает количество инфекционных осложнений. Практика бритья волос в области операции в разных больницах отличается, так что этот вопрос требует предварительного обсуждения с хирургом.

Подготовка кишечника перед хирургическим лечением рака поджелудочной железы, как правило, не требуется. 

Подготовка к операции при различных хирургических методах

Помимо общих принципов предоперационной подготовки есть также дополнительные меры, к которым прибегают в зависимости от метода планируемого вмешательства.

Операции на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция – ПДР, дистальная резекция поджелудочной железы и др.)

Коррекцию потери массы тела проводят путем увеличения в рационе доли богатой белком пищи, добавлением ферментов поджелудочной железы и медицинского сипингового питания минимум за 7-10 дней до операции. Также может проводиться возврат желчи при наружном дренировании желчных протоков.

Прием пищи прекращают минимум за 6 часов до хирургического вмешательства – как правило, пациентам разрешен легкий ужин накануне дня операции. За 2 часа до начала хирургической процедуры пациентам рекомендован любой сладкий напиток (до 400 мл), который дает необходимые калории, уменьшает чувство голода, жажды и тошноты после операции и может даже снижать сроки госпитализации. После такого напитка наступает период полного голода. У пациентов с опухолью, нарушающей прохождение пищи и воды, сроки голодания становятся дольше и определяются хирургом или анестезиологом. Если у таких пациентов установлен назоинтестинальной зонд, питание, жидкости и лекарства вводятся только в него.

Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии проводится с помощью ежедневных подкожных инъекций препаратов низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Они начинаются, как правило, вечером накануне дня операции. Добавление компрессионных чулок или аппарата переменной пневмокомпрессии ног дополнительно снижает риск этих осложнений.

Обходные анастомозы

Подготовка перед операциями по формированию обходных анастомозов (соединений), в целом, такая же, как и перед большими операциями на поджелудочной железе. Если у пациента уже есть непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная опухолью, перед операцией помимо голода может потребоваться промывание желудка через зонд. Если пациенту не выполнялась установка стента в холедох, наружное дренирование не проводят, т.к. анастомоз между холедохом и кишечником восстанавливает естественное прохождение желчи. 

Эндоскопическое стентирование 

Стентирование двенадцатиперстной кишки выполняется с применением гастродуоденоскопии (ФГДС) в сопровождении рентгеноскопии, которая позволяет проконтролировать положение и проходимость стента. Стентирование холедоха выполняется с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и рентгеноскопии. Перед этими процедурами пациенты соблюдают голод, а в случае непроходимости двенадцатиперстной кишки из-за опухоли может потребоваться промывание желудка. 

Стентирование – это относительно недолгая процедура, поэтому профилактика тромбозов перед ней не выполняется, а корректировать потерю массы тела можно уже после нее.

Дренирование

Дренирование желчных протоков при механической желтухе или брюшной полости при наличии в ней жидкости (асцита) выполняется, как правило, под местной анестезией, поэтому голод перед процедурой не требуется. Это довольно быстрые вмешательства, поэтому профилактика тромбозов не выполняется, а корректировать потерю массы тела можно как до, так и после них.

Выводы

• Подготовка к операции при раке поджелудочной железы включает комплексное обследование пациента и коррекцию имеющихся проблем.
• Она позволяет пациенту подойти к операции в оптимальном состоянии и таким образом снизить риск осложнений во время и после нее.

Что еще почитать и посмотреть?

• Основные принципы предоперационной подготовки (на русском языке). 
• Подготовка к операции. Что нужно знать? (видео на русском языке).
• Список аспирин-содержащих и противовоспалительных средств, которые могут повышать риск кровотечения (на русском языке).
• Как подготовиться и чего ожидать после ПДР? (на русском языке).
• Подготовка к дренированию желчных протоков (на русском языке).
• Питание после обходного анастомоза или ПДР (на русском языке).