После опроса, с которого начинается диагностика любого рака, пациента направляют на ряд диагностических тестов. Основной задачей этих исследований будет определение стадии заболевания и формирование дальнейшего плана лечения.
Что такое неинвазивные и инвазивные методы?
Исследования бывают инвазивными: когда необходимо введение в организм специальных инструментов, и в ходе исследования может выполняться биопсия (забор участка ткани для гистологического исследования). Если нарушения целостности тканей тела не происходит, то исследования называются неинвазивными (или визуализационными).
Неинвазивные методы:
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ или МРТ органов брюшной полости по панкреатическому протоколу;
- КТ грудной клетки и таза;
- МРТ печени, МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), ПЭТ-КТ.
Инвазивные методы:
- EUS (эндоскопическая ультрасонография, эндоУЗИ) + биопсия;
- чрезкожная биопсия (под контролем УЗИ или КТ);
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);
- лапароскопия.
В каком порядке применяются методы диагностики
В первую очередь, как правило, выполняются более «простые» тесты, затем – более «сложные». На первом этапе применяются неинвазивные методы обследования, а затем – инвазивные.
УЗИ органов брюшной полости – это один из самых простых способов диагностики образований поджелудочной железы. В большинстве случаев он позволяет увидеть саму опухоль и изменения в желчных протоках. Однако данный вид исследования не дает достаточно информации для определения стадии опухоли и поэтому должен дополняться другими методами. Кроме того, в отличие от методов, представленных ниже, качество исследования и точность диагностики зависит от врача, выполняющего УЗИ.
Золотым стандартом считается МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) органов брюшной полости – оно позволяет определить размеры опухоли, ее распространение, резектабельность (техническую возможность удаления хирургическим путем). Обязательно выполнение МСКТ по панкреатическому протоколу. Оно нацелено именно на поиск опухолей поджелудочной железы, так как при стандартном исследовании некоторые образования могут быть не видны.
Снимки, которые делаются после введения в периферическую вену йодосодержащего контраста (как при обычном МСКТ) делаются в строго определенное время, когда поджелудочная железа будет лучше всего «прокрашена» контрастным веществом. Кроме того, вместо перорального контраста пациенту дают выпить обычную воду, поскольку артефакты от контрастного вещества мешают сделать сосудистые реконструкции, затрудняя оценку резектабельности и индивидуальных анатомических особенностей. Если все эти условия не соблюдены, то, возможно, исследование придется пройти повторно. Поэтому для диагностики рака поджелудочной железы лучше выполнять МСКТ в специализированном онкологическом учреждении, где такие исследования делаются часто и у рентгенологов есть опыт в их описании.
Если картина по результатам КТ характерна для рака поджелудочной железы, после проведения дополнительных исследований исключены метастазы, и опухоль можно удалить, то возможно выполнение операции сразу же, без выполнения биопсии.
В некоторых случаях – например, для лучшей визуализации изменений в печени или при аллергии на йодсодержащее контрастное вещество – может применяться МРТ органов брюшной полости. Несмотря на то, что опухоли поджелудочной железы хорошо визуализируются при таком виде исследования, нет данных о том, что оно дает какие-либо преимущества в сравнении с МСКТ для оценки самой опухоли.
Для того, чтобы определить наличие или отсутствие отдаленных метастазов и установить стадию заболевания, выполняются КТ грудной клетки и таза. В редких случаях возможно выполнение ПЭТ-КТ. На сегодняшний день нет достаточно данных о преимуществе такого метода исследования, и в клинических рекомендациях NCCN и ESMO его рутинное использование не рекомендовано.
При наличии желтухи и необходимости декомпрессии (разгрузки) желчных путей применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Это инвазивная процедура, при которой через рот вводится эндоскопическая трубка с камерой на конце. Трубка проводится в двенадцатиперстную кишку, где находится устье желчных протоков, – через него в желчные пути вводится контрастное вещество. После этого делается рентгеновский снимок, позволяющий увидеть изменения. При необходимости в ходе этой процедуры может выполняться стентирование протоков или биопсия образования. Такое исследование делается под медикаментозной седацией, то есть во сне.
МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) несмотря на похожее на предыдущее название является неинвазивным методом исследования. Изображение протоков получают без прямого введения в них контрастного вещества. Для пациента такая процедура ничем не отличается от обычного МРТ с контрастом. В рутинной практике оно не применяется, однако может быть использовано, например, при наличии противопоказаний к ЭРХПГ.
Для гистологического подтверждения диагноза требуется биопсия новообразования. Ее можно выполнить через брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ. Однако предпочтительней выполнение EUS (эндоскопического ультразвукового исследования), так как оно более эффективно и безопасно. Исследование выполняется с помощью эндоскопа, на котором, кроме камеры на конце, есть ультразвуковой датчик. С помощью этого датчика через стенку других органов (желудок, двенадцатиперстная кишка) можно увидеть поджелудочную железу. На конце эндоскопа расположен специальный канал для инструментов – в него вводится игла, с помощью которой выполняется биопсия.
Лапароскопия (операция, при которой под общей анестезией производится несколько проколов живота – для камеры и инструментов, что позволяет осмотреть органы и провести некоторые манипуляции при необходимости) для диагностики рака поджелудочной железы обычно не выполняется. NCCN рекомендует рассмотреть такую операцию у пациентов высокого риска (если есть определенные находки на визуализационных исследованиях, наблюдается значительное повышение уровня СА 19-9, при большом размере опухоли, увеличении регионарных лимфоузлов, сильной боли и выраженной потере веса). Целью этого исследования является исключение метастатического поражения брюшины, которое могло быть не обнаружено неинвазивными методами.
Выводы
- Рак поджелудочной железы диагностируют с помощью инвазивных и неинвазивных методов диагностики
- Перед операцией не всегда необходима биопсия.
- Целью обследования является определение стадии заболевания и определение плана лечения.
