Кисты поджелудочной железы

Кисты – это доброкачественные образования. Некоторые из них могут стать злокачественными, другие же безопасны и не требуют лечения. 

Классификация кист достаточно сложная, она включает множество подгрупп. Выделяют три основные группы кист, и только одна из них требует лечения.

Итак, встречаются:

1. Ложные кисты или воспалительные жидкостные скопления. Их появление обычно связано с острым/хроническим панкреатитом (воспалением) или травмой поджелудочной железы.
2. Не-неопластические кисты поджелудочной железы. Чаще всего причина их появления неизвестна. К этой же группе относятся  ретенционные кисты. Механизм их возникновения – задержка оттока пищеварительных соков, выделяемых поджелудочной железой.
3. Неопластические кисты поджелудочной железы: 

• серозные новообразования (внутри этой группы есть множество других вариантов, включающих слово “серозный”) – не образует слизь, может выглядеть как скопление маленьких кист;
• муцинозная кистозная опухоль (МКО) – образует слизь и не связана с протоками поджелудочной железы;
• внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) – образует слизь и располагается в области главного протока поджелудочной железы или его ветвей;
• солидная псевдопапиллярная опухоль (СПО) – смешанное образование из кисты и плотной ткани.   

Неопластические кисты требуют более пристального рассмотрения, так как могут перейти в инвазивную форму. То есть клетки новообразования могут постепенно внедриться в нижележащие слои ткани и со временем распространиться по организму.

Дополнительно можно выделить кистозные изменения в злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. В такой ситуации лечение и прогноз определяет злокачественный, а не кистозный компонент опухоли.

Частота встречаемости конкретных видов кист точно не известна, но более 75% выявляемых кист – ложные. Среди оставшихся, судя по исследованиям удаленных образований, примерно 25% – ВПМО главного протока, 26% – ВПМО ветвей, 11% - 18% – МКО, 2-5% – СПО, 13-23% – серозные цистаденомы.

У кого выше риск развития кисты

Риск развития кист поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Так как ложные кисты чаще всего являются осложнением панкреатита, риск их возникновения увеличивают факторы, способствующие развитию панкреатита: употребление алкоголя, желчекаменная болезнь, гипертриглицеридемия (повышение фракции жиров в крови) и некоторые другие.

Иногда кисты могут быть множественными, связанными с наследственными заболеваниями, – например, с болезнью фон Гиппеля-Линдау или поликистозной болезнью почек. 

Симптомы

Обычно кисты поджелудочной железы бессимптомны. Они обнаруживаются случайно при выполнении исследования по другому поводу, чаще всего – при МРТ или КТ брюшной полости. 

Если симптомы проявляются, то это могут быть: боль или тяжесть в животе, тошнота, раннее насыщение пищей, пожелтение белочной оболочки глаз и кожи. Жалобы будут зависеть от размера кисты и ее расположения в поджелудочной железе.

Диагностика 

По данным одного из исследований, до 50% людей, которым выполняют МРХПГ (магнитно-резонансное исследование области поджелудочной железы) по причинам, не связанным с заболеванием пожелудочной железы, могут иметь в ней кисты. При этом ни у кого из участников данного исследования в течении пяти лет не был выявлен рак поджелудочной железы. Рост частоты обнаружения кист связан с развитием и широким распространением МРТ и КТ. 

Риск малигнизации: превратится ли киста в рак?

Более чем в 75% случаев выявляются ложные кисты без риска озлокачествления.

Риск малигнизации отмечен только для неопластических кист поджелудочной железы. При серозных кистах он минимален. В случаях МКО, СПО малигнизация отмечается у 1- 2 пациентов из 10. Наиболее высокий риск – примерно у 4-7 из 10 пациентов – при ВМПО главного протока (при поражении ветвей он меньше).  

Что делать, если у меня нашли кисту? 

При выявлении бессимптомной ложной кисты или не-неопластической кисты поджелудочной железы обычно лечение и специальное наблюдение не требуется. Если при первичном обследовании врачу сложно определить тип кисты, может быть назначена повторная МРТ для оценки динамики или эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) с аспирационной биопсией. 

При наличии симптомов проводится дренирование – удаление жидкостного содержимого кисты. Иногда может потребоваться большее хирургическое вмешательство – удаление самой кисты. 

Подход к группе неопластических кист поджелудочной железы отличается в зависимости от злокачественного потенциала. Если выявлена серозная киста, хирургическое вмешательство проводится только при наличии симптомов. При отсутствии симптомов специальное наблюдение не требуется. Если диагноз серозной кисты неоднозначен, МРТ повторяют через год, затем – при отсутствии динамики – каждые два года для контроля. При ряде настораживающих критериев – размере более 1,5 см, наличии солидного (плотного) компонента, расширении главного протока поджелудочной железы более 5 мм, случаях рака поджелудочной железы в семье – рекомендуют выполнение эндоУЗИ с аспирационной биопсией.

В случае ВПМО, МКО, СПО обычно обсуждается хирургическое лечение – удаление части поджелудочной железы с кистой и дальнейшее наблюдение. Клинические рекомендации несколько различаются, однако международное медицинское сообщество сходится во мнении, что факторами высокого риска малигнизации неопластических кист являются: 

• дисплазия (изменения клеток и тканей) высокой степени или злокачественные клетки по данным аспирационной биопсии;
• солидный (плотный) компонент кисты;
• размер образования более 3 см с расширением главного протока и/или пристеночными узелками). 

При обсуждении  хирургического лечения также учитываются возраст и сопутствующие заболевания пациента. Если принято решение о динамическом наблюдении, повторное МРТ выполняется в сроки от полугода до двух лет – в зависимости от размеров и признаков образования.

Наблюдение зависит от результатов гистологического исследования опухоли после операции. В случае ВПМО в зависимости от наличия инвазивного компонента рекомендуется МРТ или КТ каждые 6 или 12 месяцев. При других типах кистозных неоплазий, если выявлена дисплазия высокой степени или инвазивный рак, обычно рекомендуется МРТ брюшной полости каждые 2 года. Если таких находок нет, регулярные исследования не требуются. В случае семейной истории рака поджелудочной железы подход к наблюдению индивидуальный.

Прогноз и частота рецидивов

После хирургического лечения риск рецидива при неинвазивном ВПМО более 5%, при инвазивном варианте – 25-50%. Так как основная причина ложных кист – панкреатит, то они могут появляться в течение жизни, если продолжаются обострения заболевания.

Прогноз определяется вариантом кисты и послеоперационными находками, если проводилась операция. В случаях кист без злокачественного потенциала, и если кистозные неоплазии были удалены до развития инвазии, прогноз благоприятный – то есть люди могут жить долго, и смерть их, скорее всего, будет связана с другим заболеванием. В случае инвазивного рака при ВПМО главного протока около 60% пациентов будут живы в течение следующих 5 лет, в случае других кистозных неоплазий поджелудочной железы 5-летняя выживаемость составляет 70-75%. 

Выводы

• Различные кисты поджелудочной железы встречаются часто.
• Злокачественным потенциалом обладают только образования из группы кистозных неоплазий.
• Лечения требуют только вызывающие симптомы кисты или обладающие риском озлокачествления.
• При наличии кисты или после ее лечения тактика наблюдения зависит от гистологического строения новообразования и семейной истории онкологических заболеваний.
• При доброкачественных кистах и своевременном удалении потенциально злокачественных кист прогноз жизни благоприятный.

Что еще почитать?

• Статья о характеристиках кист при лучевых методах исследования (на английском языке).
• Клинические рекомендации по лечению кист поджелудочной железы Американской коллегии гастроэнтерологов (на английском языке).
• Рекомендации экспертов UpToDate по лечению кистозных неоплазий поджелудочной железы (на английском языке).