Методы лекарственного лечения рака поджелудочной железы

Для лекарственного лечения рака поджелудочной железы наиболее часто используется химиотерапия. При наличии показаний и выявлении необходимых биомаркеров возможно применение таргетной и иммунотерапии.

Как врач выбирает тот или иной метод? 

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, резектабельности опухоли (возможности полного хирургического удаления), ее характеристик и состояния пациента.

Если на первом этапе невозможно выполнить хирургическое вмешательство, химиотерапию применяют для уменьшения опухоли, чтобы впоследствии провести операцию. Такой подход называется неоадъювантным лечением. После хирургического вмешательства пациентам показано проведение химиотерапии общей длительностью до 6 месяцев. Это адъювантная химиотерапия, которая нужна для снижения вероятности возникновения рецидива заболевания. Подробнее о целях противоопухолевого лечения можно прочитать здесь.

Для пациентов с отдаленными метастазами химиотерапия — основной метод лечения. Она проводится с паллиативной целью, то есть для продления жизни пациента и улучшения ее качества, но уже без возможности полного излечения. Схема лечения подбирается в зависимости от возраста, состояния пациента и наличия мутаций в генах BRCA 1/2 или PALB2. 

Биологические характеристики опухоли также влияют на выбор метода лекарственного лечения. Таргетная и иммунотерапия не проводятся всем подряд, потому что это бессмысленно. Для назначения такого лечения необходимо выявление определенных биомаркеров. При обнаружении у пациента микросателлитной нестабильности (MSI-H) или высокого уровня опухолевой мутационной нагрузки (tumor mutational burden — TMB) возможно использование иммунотерапии препаратами-ингибиторами контрольных точек иммунного ответа. Таргетная терапия показана в случае выявления:

• мутаций в генах BRCA 1/2 или PALB2, 
• мутации V600E в гене BRAF, 
• мутации G12C в гене KRAS, 
• перестроек генов NTRK и RET.

В РФ препараты-ингибиторы KRAS и RET пока недоступны. Для оценки данных молекулярных событий применяются иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования. К сожалению, частота выявления каких-либо биомаркеров при раке поджелудочной железы (за исключением мутаций в генах BRCA 1/2 или PALB2) достаточно низкая: мутация BRAF V600E встречается в 3%, перестройки генов NTRK — в 0,8%, RET — в 0,6% случаев.

Насколько эффективно лекарственное лечение? 

Рак поджелудочной железы — заболевание с одним из самых неблагоприятных прогнозов среди всех злокачественных новообразований. По данным последних исследований, применение химиотерапии до операции при исходно резектабельном заболевании неоправданно и ухудшает отдаленные результаты. Проведение адъювантной (послеоперационной) химиотерапии достоверно снижает вероятность возникновения рецидива и улучшает выживаемость пациентов. 

В качестве режимов лечения в основном используются схемы FOLFIRINOX (иринотекан, оксалиплатин, лейковорин, фторурацил) и GemCap (гемцитабин, капецитабин). Согласно результатам исследований, после проведения химиотерапии в режиме FOLFIRINOX пациенты живут в среднем 4,5 года. Использование схемы GemCap и монотерапия гемцитабином дают более скромные результаты — 2,3 и 2,1 года соответственно и чаще используются для лечения ослабленных пациентов.

При проведении химиотерапии в режиме FOLFIRINOX в качестве первой линии лечения метастатического рака поджелудочной железы пациенты живут чуть больше 11 месяцев, при этом без лечения большое количество пациентов могут умереть уже через 2 месяца.

Может ли лекарственное лечение заменить хирургическое? 

В случае исходно резектабельного рака поджелудочной железы или достижения резектабельности на фоне проведения химиотерапии обойтись без операции нельзя. Если выполнить хирургическое вмешательство невозможно, есть альтернативный метод — химиолучевая или стереотаксическая лучевая терапия, однако эффективность в сравнении с оперативным лечением гораздо ниже.

При распространенном (метастатическом) раке поджелудочной железы удалить все проявления заболевания уже невозможно, поэтому смысла в проведении операции нет. В таких случаях лекарственная терапия выходит на первый план. Тем не менее хирургические вмешательства могут выполняться для снятия симптомов (например, у пациентов с механической желтухой или кишечной непроходимостью).

Как врач понимает, что лечение работает?

Для оценки эффективности лечения врач рекомендует пациенту каждые 2-3 месяца выполнять контрольные обследования — КТ, МРТ или ПЭТ/КТ. Дополнительно может быть назначена оценка уровня онкомаркера СА 19-9 в крови.

Выводы

• Для лекарственного лечения рака поджелудочной железы чаще всего используют химиотерапию.
• Химиотерапия при раке поджелудочной железы может применяться до и после операции, а также у пациентов с отдаленными метастазами с паллиативной целью.
• Применение таргетной и иммунотерапии для лечения рака поджелудочной железы возможно в случае выявления определенных биомаркеров, однако частота их встречаемости при данном заболевании довольно низкая.
• Эффективность лечения оценивается по данным инструментальных методов обследования (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ) и по уровню онкомаркера СА 19-9, если он был исходно повышен.

Что еще почитать?

• Рекомендации по лечению рака поджелудочной железы Американской онкологической сети (на английском языке).
• Рекомендации для пациентов с раком поджелудочной железы Американской онкологической сети (на английском языке).
• Рекомендации Российского общества клинической онкологии по лечению рака поджелудочной железы (на русском языке).