Когда нужна и как проводится биопсия при подозрении на рак поджелудочной железы

Цель биопсии при подозрении на рак поджелудочной железы – получение образца опухоли для исследования ткани под микроскопом (гистологического или цитологического исследования).  

Когда проводится биопсия

• Если есть сомнения в диагнозе.

Если результаты обследования оставляют место сомнениям в диагнозе и необходимо понять, какое именно заболевание у пациента: нейроэндокринная опухоль, доброкачественное новообразование поджелудочной железы, лимфома или панкреатит – требуется провести биопсию поджелудочной железы.

• Если планируется химиотерапевтическое или лучевое лечение.

Перед принятием решения о применении этих методов лечения, для которых характерны нежелательные побочные явления, необходимо подтвердить диагноз гистологически или цитологически.  

Когда можно избежать проведения биопсии

При подозрении на злокачественное новообразование поджелудочной железы проводится компьютерная томография с контрастированием по специальному протоколу. По результатам этого исследования определяется резектабельность опухоли, то есть возможность полного ее удаления хирургическим методом. Такая опухоль выявляется у 20% пациентов с раком поджелудочной железы.

Если в диагнозе нет сомнений, и опухоль оценивается как резектабельная, допустимо сразу перейти к операции и не проводить биопсию.

Есть также ситуации, когда у пациента развиваются тяжелые симптомы заболевания, и проводить какую-либо терапию, кроме симптоматической, нецелесообразно. В этих случаях результат биопсии не может повлиять на лечение, и проводить ее не нужно.

Как проводится биопсия

Существует несколько способов провести биопсию образования поджелудочной железы. Биопсия никогда не проводится “вслепую”. Перед тем, как взять образец ткани, врач должен увидеть опухоль, чтобы определить ее местонахождение и путь введения иглы. Могут применяться различные способы забора ткани опухоли и методы ее визуализации.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ

Согласно международным и российским рекомендациям основным методом является тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндоУЗИ. 

Условно эту процедуру можно разделить на две части:

1. Эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ) – исследование, сходное по методике выполнения с гастроскопией. Специальная гибкая трубка с камерой и УЗИ-датчиком на конце (эхоэндоскоп) проводится через рот, глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. После осмотра всех этих органов врач переключает вид эхоэндоскопа с обычной камеры на УЗИ и начинает обратное движение. В это время проводится УЗИ-осмотр прилегающих структур, включая поджелудочную железу. С помощью УЗИ-датчика врач, проводящий исследование, находит подозрительное образование. После этого он приступает непосредственно к этапу выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Игла для биопсии также находится на конце эхоэндоскопа и располагается чуть выше УЗИ-датчика. Иглу можно двигать и задавать ей нужный угол и направление, чтобы попасть точно в подозрительное образование через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. После того, как образование визуализировано, а игле задано нужное направление, выполняется прокол и аспирация – “засасывание” содержимого опухоли. Иглу внутри образования смещают и проходят 3-4 раза “веером”, чтобы получить образец ткани опухоли, по которому можно будет уверенно сделать заключение.  

Проведение эндоУЗИ также позволяет более подробно оценить состояние сосудов и лимфоузлов, окружающих поджелудочную железу, при необходимости – взять биопсию из лимфоузлов. Эта информация может помочь принять решение о резектабельности опухоли.

Важно, что материал опухоли, полученный при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии, – жидкий, его нельзя использовать для иммуногистохимического исследования или для молекулярно-генетических исследований. Это и является главным недостатком такого метода. 

Для взятия твердых образцов (“столбиков”) возможно использование специальных игл. При этом техника исследования остается такой же, но достаточно сделать меньшее количество проходов иглы, не теряя при этом в качестве получаемого образца.

Эндоскопическую биопсию поджелудочной железы проводят под общей анестезией, поэтому во время проведения процедуры пациент ничего не чувствует.

Чрескожная пункционная биопсия под УЗИ- или КТ-контролем

Этот метод биопсии чаще выбирают при нерезектабельных опухолях, которые поражают брюшину, и если необходимо выполнить биопсию метастазов в печени. 

При таком методе игла проводится через кожу брюшной стенки и направляется к образованию. До введения иглы врач “находит” опухоль при помощи УЗИ или КТ и ведет к ней иглу наиболее коротким путем. При этом требуется избежать проколов кишки, сосудов и желчных протоков. После того, как игла достигла образования, берется образец опухоли. 

При таком методе биопсии есть возможность выбрать иглу разной толщины. Это позволяет получить больший объем материала в случаях, когда необходимо провести молекулярно-генетические исследования. Также чрескожная биопсия рекомендована, если образец опухоли не удалось получить при выполнении эндоУЗИ.

Чрескожная пункционная биопсия не менее эффективна и безопасна для диагностики рака поджелудочной железы, чем эндоскопическая биопсия. Однако при чрескожной биопсии есть более высокий риск перитонеальной диссеминации – разнесения опухолевых клеток иглой по ходу иглы после выполнения биопсии. По этой причине чрескожная биопсия не является предпочтительной для пациентов, у которых есть возможность хирургического лечения. 

Исследование выполняется под местной анестезией и может сопровождаться дискомфортом и несильной болью. 

Как подготовиться к биопсии

Подготовка к биопсии образования поджелудочной железы зависит от метода биопсии. 

Обязательно следует сообщить врачу обо всех медикаментах, которые пациент принимает, так как некоторые препараты могут повысить вероятность кровотечений.

Если биопсия проводится эндоскопически, то подготовка к ней проходит так же, как и к гастроскопии: нужно завершить последний прием пищи за 6-8 часов до исследования и перестать пить за 2 часа до исследования. 

После исследования пациент, как правило, остается в клинике еще на несколько часов для наблюдения. 

Осложнения биопсии поджелудочной железы

Осложнения тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эндоУЗИ возникают менее, чем у 2% пациентов. Большинство осложнений возникают в течение первых 7 дней после проведения биопсии. 

Возможные осложнения:

• Кровотечение из места введения иглы. Чтобы свести к минимуму риск кровотечения, пациент сдает общий анализ крови перед процедурой. Биопсию безопасно проводить при уровне тромбоцитов выше 50 х 10^9\L. Также перед процедурой рекомендуется отмена кроверазжижающих лекарственных препаратов (клопидогрела, апиксабана, надропарина кальция и других). 
• Острый травматический панкреатит. Проявляется опоясывающей болью в животе, отдающей в спину, тошнотой и рвотой. Требует госпитализации и, чаще всего, консервативного (нехирургического) лечения.
• Перфорация – когда образуется отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Как правило, это состояние проявляется острой болью в животе и требует хирургического вмешательства. Перфорация – наиболее редкое осложнение биопсии. 

Выводы

• Биопсия позволяет исследовать образец подозрительного образования, установить диагноз и провести молекулярно-генетические тесты.
• Проведения биопсии можно избежать в случаях резектабельного рака поджелудочной железы – сразу выполнить удаление опухоли.
• Проведение биопсии необходимо в случае отсутствия уверенности в диагнозе, при нерезектабельном или метастатическом раке поджелудочной железы.
• Проведение биопсии необходимо перед планированием химиотерапевтического  или лучевого лечения.
• Наиболее предпочтительный метод биопсии рака поджелудочной железы – тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ.
• Биопсия образования поджелудочной железы информативна и безопасна, частота ее осложнений не превышает 2%. 

Что еще почитать?

• Видео-анимация о тонкоигольной биопсии под контролем эндоУЗИ (на английском языке).
• Видео о чрескожной биопсии образований, расположенных в брюшной полости (на английском языке).
• Текст об эндоскопической сонографии на сайте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (на русском языке).