Как работает иммунотерапия?

Любая клетка организма способна дать начало злокачественной опухоли. Такое случается при поломке генетического аппарата (ДНК), в том числе, в клетках лёгкого. Всё, что не похоже на нормальные клетки собственного организма, уничтожается нашей иммунной системой. В том числе, клетки опухолей.

Некоторые опухолевые клетки скрывают свою атипичность (непохожесть на нормальные) с помощью молекул на поверхности, сообщающих иммунной системе ложный сигнал «свои». Существует несколько вариантов таких опознаваемых молекул, контрольных точек, способных останавливать лимфоциты и мешать иммунной системе ликвидировать опухоль.

В середине десятых годов XXI века международная группа ученых обнаружила молекулы для опознавания нормальных клеток. Это чек-поинты, контрольные точки иммунной системы. Их наличие сообщает иммунной системе: «клетка „своя“, хорошая». Когда такие молекулы есть у опухолевых клеток, лимфоциты не распознают их как чужеродные и не уничтожают.

Вслед за этим открытием были созданы антитела, блокирующие контрольные точки. В контексте рака легкого для выбора лечения имеют значение контрольные точки PD-L1 и PD-1, а также CTLA4. Именно на них нацелена иммунотерапия.

Если «выключить» контрольные точки антителами, ничто не мешает иммунной системе распознать опухолевую клетку как чужеродную и попытаться её уничтожить.

Рак легкого — область онкологии, где иммунотерапия ингибиторами («выключателями или блокаторами») иммунных контрольных точек — PD-1 и PD-L1 — прочно вошла в арсенал лекарственного противоопухолевого лечения.

Кому показана иммунотерапия?

В каких случаях пациенту с раком легкого могут предложить иммунотерапию ингибиторами контрольных точек:

1) Мелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами, опухолевыми очагами за пределами пораженного лёгкого — иммунотерапия применяется вместе (в рамках одной схемы лечения) с платино-содержащей химиотерапией в объёме 4 циклов лекарственной терапии, раз в 3 недели.

2) Немелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами — перед назначением иммунотерапии исследуют полученные при биопсии клетки опухоли для оценки:

• Наличия и количества в опухоли иммунных контрольных точек (иммуногистохимия). Это позволяет прогнозировать эффективность иммунотерапии: ожидать хороших результатов лечения немелкоклеточного рака легкого ингибиторами контрольных точек можно, когда в опухоли есть мишени для них.

• Наличия некоторых мутаций в клетках аденокарциномы — присутствие таких мутаций как EGFR, ALK, ROS-1, MET и некоторых других позволяет начать лечение с таргетной терапии. При отсутствии этих мутаций решается вопрос об иммунотерапии.

Назначение иммунотерапии в качестве единственного лечения при немелкоклеточном раке лёгкого возможно, если:

• Нет признаков агрессивного течения рака легкого — нарушения функции внутренних органов при их метастатическом поражении/быстром росте опухолевых очагов.

• Содержание в опухоли иммунной контрольной точки PD-L1 высокое, 50% и выше.

При сочетании этих условий иммунотерапия позволяет добиться большей выживаемости, чем платиносодержащая химиотерапия, и возможно назначение пембролизумаба или атезолизумаба в качестве единственного препарата.

При наличии признаков агрессивного течения рака лёгкого и/или умеренном содержании в опухоли PD-L1 (1–49%) лучше сочетать иммунотерапию с платино-содержащей химиотерапией. При уровне PD-L1 в опухоли ниже 50% сочетание химио- и иммунопрепаратов возможно в первой линии терапии как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака легкого.

3) немелкоклеточный рак легкого III стадии после химиолучевой терапии — иммунотерапия в поддерживающем режиме рекомендуется в связи с наличием данных о ее положительном влиянии на выживаемость пациентов в этой ситуации.

При III стадии немелкоклеточного рака легкого вариантов лечения несколько. Иммунотерапия может быть предложена, когда методом лечения выбрана не операция, а химиолучевая терапия.

4) немелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами после прогрессирования на фоне применения химио- или таргетных препаратов — иммунотерапия может быть одним из вариантов второй или последующих линий терапии.

Как понять, какая терапия лучше?

Решение о выборе терапии основывается на результатах исследований эффективности и безопасности препаратов в конкретных клинических ситуациях — при разных вариантах рака легкого, стадий заболевания, предшествующего лечения.