Паллиативное лечение при раке поджелудочной железы

Что такое паллиативная помощь?

Подробный материал о паллиативной помощи читайте здесь.

Важно разделять понятия паллиативного противоопухолевого лечения и паллиативного симптоматического лечения/паллиативной помощи. 

В первом случае речь идет о терапии (химио-, иммуно-, таргетной или комбинированной), которая хотя и не может вылечить болезнь полностью, но направлена на сдерживание заболевания – иногда на длительный срок. То есть на фоне этого лечения основной опухолевый очаг и метастазы могут уменьшиться или остановиться в росте, и симптомы болезни также стихают. В дальнейшем из-за адаптации опухолевых клеток к препарату может произойти рост очагов. В такой ситуации обычно переходят к новой схеме лечения или предлагают паллиативную помощь.

Когда говорят о паллиативном симптоматическом лечении/паллиативной помощи, подразумевают комплекс мер, направленный на улучшение качества жизни пациента, а не на сдерживание распространения опухоли. Такое лечение помогает справиться с болью, одышкой, тошнотой, тревогой и другими симптомами. Иногда эти меры требуются на короткий срок – например, когда человек восстанавливается после “большой” операции. В других случаях такая терапия может сопровождать человека на протяжении всего лечения вплоть до конца жизни.

Паллиативная помощь включает и психологическую, духовную поддержку пациентов, столкнувшихся с неизлечимой болезнью, и их семей.

В иностранной литературе встречается понятие “best supportive care” (“наилучшая поддерживающая терапия”). Оно означает паллиативную помощь в период, когда противоопухолевые лечебные возможности исчерпаны. Тем временем, паллиативное симптоматическое лечение (иногда оно также называется поддерживающей терапией) может проводиться параллельно с противоопухолевым и направлено, в том числе, на облегчение побочных эффектов терапии и на реабилитацию пациента.

В этой статье мы обсудим паллиативное симптоматическое лечение и паллиативную помощь как синонимы. Независимо от термина и того, предлагается ли паллиативная поддержка совместно с противоопухолевым лечением или без него, ее основные цели едины.

Раннее начало паллиативного лечения позволяет облегчить тяжесть симптомов, улучшить психологическое состояние и качество жизни пациентов и их близких. 

Американское общество клинических онкологов рекомендует интегрировать паллиативную помощь в лечение уже с началом противоопухолевой терапии распространенного онкологического заболевания. В России и странах бывшего СССР такой подход еще не сформировался. Поэтому паллиативная помощь нередко ассоциируется с последними неделями жизни, так как чаще применяется после противоопухолевого лечения, когда другие возможности исчерпаны. 

При раке поджелудочной железы особенно важно сочетание паллиативной помощи с противоопухолевым лечением. Заболевание чаще выявляется на продвинутой стадии, когда симптомы уже ярко выражены. Это может помешать началу химиотерапии, так как лечение само по себе токсичное и может усугубить состояние пациента. 

Например, более, чем в половине случаев заболевание проявляется механической желтухой (нарушением оттока желчи из-за сдавления опухолью желчного протока). В крови нарастает уровень билирубина – показателя функции печени. В такой ситуации проводится стентирование (установка трубочки, расширяющей проток) и оценивается снижение билирубина в динамике до допустимого – для того, чтобы можно было начать химиотерапию.  

В связи с недостаточностью образования пищеварительных ферментов поджелудочной железой могут отмечаться диарея и снижение веса. Также диарея и снижение аппетита, а значит, и веса – частые побочные эффекты химиотерапии. В такой ситуации требуется подбор достаточной дозы ферментов и питательная поддержка: контроль достаточности калорий, частоты приема пищи и вспомогательное “сипинговое” питание.

Какие виды паллиативной помощи применяются при раке поджелудочной железы?

Основная цель паллиативной помощи – облегчение симптомов болезни: боли, одышки, тошноты и рвоты, снижения веса и аппетита, диареи и запоров, асцита и плеврита (скопления жидкости в полостях тела), тревожности, депрессии. Это достигается при помощи медикаментов, консультаций психолога, специалистов по питанию и физической терапии, выполнения манипуляций (перевязок, обработки пролежней, пункций и удаления накопившейся жидкости в плевральной и брюшной полостях и др.). 

Иногда при раке поджелудочной железы также используется паллиативная хирургия: установка стентов (трубочек, расширяющих просвет полого органа), создание анастомозов (соединений между полыми органами), если нарушена проходимость желчных протоков или сужен просвет органов. Лучевая терапия, невролиз (разрушение нервов в определенной зоне) могут применяться с целью обезболивания при недостаточной эффективности препаратов. 

Иногда человеку может требоваться обезболивание наркотическими анальгетиками, но на фоне противоопухолевого лечения боль облегчается. В такой ситуации возможен переход на неопиоидные препараты. То есть объем паллиативной помощи может нарастать и уменьшаться в зависимости от потребностей. 

Другая ситуация – когда паллиативная симптоматическая терапия становится основным лечением. Иногда даже в период развития болезни в связи с тяжестью состояния для пациента опасно проведение химиотерапии. Тогда может быть рекомендовано только симптоматическое лечение. Болезнь в таком случае будет постепенно развиваться, но благодаря паллиативной помощи человек не будет мучиться от боли, страха и других симптомов, не будет оставаться один. В такой ситуации жизнь может быть комфортнее, а ее срок немного длиннее, чем при применении противоопухолевого лечения.

То есть назначение паллиативной симптоматической терапии не связано напрямую с ожидаемой длительностью жизни. Если для человека важно знать прогноз, лучше напрямую задать такой вопрос лечащему врачу. С ним же стоит обсудить все возможности лечения, включая необходимость, цели и сроки начала паллиативной терапии. 

Пациент может получать амбулаторную паллиативную помощь длительно, годами, совместно с противоопухолевым лечением и продолжать при этом заниматься работой, хобби, проводить время с близкими. Этот период зависит от типа опухоли и течения болезни.

Если речь идет о поддерживающей терапии в последние месяцы и недели жизни, пациент может находиться дома под наблюдением выездной бригады или провести некоторое время в хосписе. Там смогут обеспечить необходимый уход и подбор симптоматической терапии, если это затруднительно в домашних условиях. Кроме того, госпитализация в хоспис может быть полезна и для родственников, когда при постоянном уходе за близким требуется передышка на несколько недель.

Хоспис не очень похож на больницу. Работа персонала там больше направлена на создание комфортной атмосферы, общение с пациентами, для которых создается обстановка с учетом их пожеланий. В хосписах стараются избегать неприятных и нецелесообразных на поздних этапах болезни процедур (внутривенных капельниц, заборов анализов крови, переливания крови).

Благодаря общению со специалистами паллиативной помощи человек не остается один на один с болезнью. Врачи и медсестры помогают пациенту и его семье при тягостных симптомах, душевных переживаниях и при уходе из жизни.

Показания к паллиативному лечению  

Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи онкологическим пациентам обозначены в приказе Минздрава РФ № 345н/372н. Они включают:

• метастатическое поражение при незначительном ответе на специализированную терапию или при наличии противопоказаний к ее проведению;
• метастатическое поражение центральной нервной системы, печени, легких;
• боль и другие тяжелые проявления заболевания.

В зарубежных рекомендациях показанием к паллиативному лечению является любое распространенное онкологическое заболевание.

Учреждения паллиативного ухода  

Паллиативная помощь может быть оказана: 

• в хосписе (учреждение, где в течение нескольких недель может быть подобрано симптоматическое лечение и обеспечен уход, если это затруднительно в домашних условиях);
• в паллиативном отделении больницы (иногда паллиативные места выделяются в онкологическом отделении);
• в дневном стационаре амбулаторно;
• на дому (пациента курирует выездная бригада хосписа);
• в отделении сестринского ухода (учреждение, где человек может находиться длительно для получения ухода и психологической помощи).

Паллиативная помощь может быть оказана в рамках ОМС или проводиться паллиативными врачами частных клиник – по желанию пациента. 

Выводы

• Паллиативная противоопухолевая и паллиативная симптоматическая терапия – разные понятия, но они могут проводиться одновременно, что особенно важно при раке поджелудочной железы.
• Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни, а не на борьбу с болезнью.
• Начало паллиативной помощи не говорит о прогнозе, но часто она более активно оказывается ближе к концу жизни.
• Пациент может получать паллиативную помощь в специальных стационарных учреждениях, амбулаторно или на дому.

Что еще почитать?

• “Про паллиатив” – наиболее крупный русскоязычный интернет-источник о паллиативной помощи, правах, основах ухода и общения со статьями для пациентов, родственников и врачей.
• Брюс Клеминсон “Введение в паллиативную помощь” (основы паллиативной помощи для врачей) (на русском языке).
• Фонд помощи хосписам “Вера”.